氣囊輔助內鏡在小腸腫瘤診斷中應用價值的研究

侯曉婷，毛高平

(中國人民解放軍空軍總醫院消化內科，北京 110011)

由于小腸冗長迂曲的解剖特點，臨床上對小腸疾病尤其是能對小腸腔內進行直視觀察的技術方法相對不足，隨著膠囊內鏡(capsule endoscopy,CE)、雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)、單氣囊小腸鏡(single-balloon enteroscopy,SBE)的問世，以及CT、MRI等影像技術在小腸疾病診斷中的應用，使得近年來臨床對小腸疾病的診斷和治療領域取得了顯著進展。

小腸腫瘤(small bowel tumors,SBTs)較少見，傳統檢查方法如腹部B超、CT及消化道鋇劑造影等對小腸腫瘤的診斷率低，漏診率及誤診率高，不能滿足臨床需要。筆者回顧性分析空軍總醫院168例疑似小腸腫瘤行氣囊輔助內鏡(balloon-assistant enteroscopy,BAE)檢查患者的臨床資料，旨在評價BAE在小腸腫瘤診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般材料收集2007年3月至2015年12月空軍總醫院消化內科收治的168例臨床疑似小腸腫瘤并接受BAE檢查患者的臨床資料，男116例，女52例，男女比例2.23∶1，年齡范圍10～77歲，年齡(41.4±15.1)歲。首發臨床表現消化道出血83例(49.40%)、腹痛51例(30.36%)、腸梗阻23例(13.69%)，其他臨床癥狀包括腹部包塊3例，消瘦2例、納差2例、腹瀉、乏力、便秘及發熱各1例，其中已確診或懷疑黑斑息肉綜合征(Peutz—Jeghers syndrome,PJS)患者20例。告知患者及其近親屬此研究的目的、具體實施方式及研究的意義，取得其同意并簽署《氣囊輔助內鏡檢查及鏡下治療知情同意書》。該研究經空軍總醫院倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準納入標準：(1)以消化道出血、腹痛、腸梗阻等消化道癥狀就診，經胃/腸鏡檢查未見病變者，腹部超聲、CT/MR或CE檢查提示小腸腫瘤可能；(2)所有患者均接受BAE檢查。排除標準：入院前已確診的小腸腫瘤患者。

1.3內鏡設備氣囊輔助內鏡(BAE)包括單氣囊輔助內鏡(SBE)及雙氣囊輔助內鏡(DBE)。SBE主要為日本OLYMPUS公司生產的SIF-Q260型。DBE為日本富士能公司生產的Fujinon EN-450P5型和Fujinon EN-450T5型。

1.4方法168例患者均行BAE檢查，其中100例患者行腹部CT檢查，30例患者行CE檢查。回顧性分析168患者的臨床資料，以病理診斷和臨床隨訪結果為確診依據，對比分析小腸腫瘤診斷中BAE、腹部CT及CE的檢出率、敏感性、特異性。

BAE檢查前常規腸道準備，檢查血常規、生化全套、心電圖、胸片。由麻醉醫師評估患者有無麻醉禁忌。所有BAE檢查患者均在吸氧、持續心電、血氧監護下靜脈滴注丙泊酚麻醉。對年齡大于60歲和經口進鏡者常規行氣管插管，而經肛進鏡者一般不予氣管插管。結合臨床表現和其他影像學檢查資料決定經口或經肛途徑進鏡。如以黑便、上腹部痛為主訴，或其他檢查提示病變在中上段小腸首選經口途徑進鏡；以血便、下腹部痛為主訴，或其他檢查提示病變在遠端小腸首選經肛途徑進鏡。如一側進鏡未能發現病灶，則于進鏡的小腸最遠端黏膜下注射亞甲藍或以鈦夾標記后于次日從對側進鏡，以盡可能完成雙側對接檢查全小腸。BAE檢查完成的評價標準：經口進鏡超出幽門200 cm以上、經肛進鏡超出回盲瓣100 cm以上者，如果在此距離以內發現病變或小腸狹窄導致無法繼續進鏡者，按檢查成功計。

1.5隨訪對臨床已確診病因者每半年隨訪一次，對BAE檢查陰性者每3個月隨訪一次，2016年6月進行最后一次隨訪并以此次隨訪結果作為臨床診斷結果。

1.6統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，將BAE和腹部CT、BAE和CE的檢出率、確診率進行比較，采用配對χ2檢驗(McNemar檢驗)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況168例患者，經病理診斷小腸腫瘤104例，非腫瘤性小腸疾病55例，其中包括小腸憩室30例，小腸潰瘍12例，克羅恩病8例，炎性狹窄2例，血管擴張2例，血管畸形1例。9例未發現小腸病變者，至末次隨訪結束示2例小腸外占位性病變，7例無異常。

2.1.1BAE檢查前其他檢查方法 100例腹部CT檢查患者中，疑診小腸腫瘤52例，檢出率為52%，確診44例。陰性檢出者48例中確診小腸腫瘤18例。CT檢出小腸腫瘤的敏感性和特異性分別為70.97%、78.95%。30例CE檢查患者中，疑診小腸腫瘤24例，檢出率為80%，確診16例。陰性檢出者6例中確診小腸腫瘤3例。CE檢出小腸腫瘤的敏感性和特異性分別為84.21%、27.27%。

2.1.2BAE檢查 BAE檢出小腸疾病154例，陽性檢出率為91.67%。疑診小腸腫瘤101例(60.12%)，確診101例。非腫瘤性小腸疾病53例，確診53例。陰性檢出者14例，其中被證實5例有病灶，確診腫瘤3例。BAE對小腸腫瘤的敏感性和特異性分別為97.12%、100.00%。見表1。

2.2診斷率的比較采用配對χ2檢驗，分別比較BAE與CT和CE診斷結果。兩組McNemar檢驗結果P<0.005，即BAE與CT、BAE與CE兩組診斷率差異有統計學意義。BAE對小腸腫瘤的敏感性及特異性均高于CT、CE組，因此認為BAE診斷率高于CT及CE組。見表2。

表1 疑似小腸腫瘤168例的BAE檢出結果

注：*表示20例錯構瘤為臨床疑似或確診為PJS，故發生部位取均數

表2 不同檢查方法對疑似小腸腫瘤的檢出結果/例(%)

注：與BAE組比較，aP<0.001,與BAE組比較，bP=0.004

2.3腫瘤病理類型及內鏡下表現術后病理證實小腸腫瘤104例，其中惡性腫瘤57例，良性腫瘤47例，具體病理分布見表1。惡性腫瘤內鏡下多表現為菜花樣腫物，或表面充血、糜爛的隆起型病變，觸之易出血。良性腫瘤47例中，錯構瘤20例(鏡下多表現為分葉狀，表面尚光滑，有蒂或廣基)，腺瘤10例(鏡下多表現為有/亞蒂息肉樣隆起，表面較光滑)，脂肪瘤2例(鏡下表現為分葉狀腫瘤)，良性間質瘤13例(鏡下多為邊界清楚、隆起型腫物，表面可有糜爛、血管殘端，易出血)，血管瘤1例(鏡下均表現為隆起型腫物，表面可見淺潰瘍、出血，觸之較韌)。

2.4BAE檢查對接及安全性168例患者共接受206次BAE檢查，經口進鏡117次，經肛進鏡89次，其中經口+經肛32例，23例完成對接，2例經對側進鏡發現病變部位后退鏡，3例因小腸腸腔狹窄或外壓性狹窄未完成對接，3例因腸腔成角、固定無法進鏡，嘗試后退鏡，1例發現腔內大量血跡退鏡。

本組患者異丙酚麻醉/鎮靜過程中未出現呼吸抑制情況。操作過程中所有患者無任何不適。術后少數患者訴咽部或肛門部疼痛不適、腹脹，無胃腸穿孔、出血及感染等其他嚴重并發癥出現。

3 討論

小腸原發性腫瘤的確切病因及發病機制目前尚不清楚，但近年來其發病率呈明顯上升趨勢[1-2]，除與腫瘤本身發病基數增加有關，與診斷技術的提高亦有較大關系。

過去小腸腫瘤的診斷主要依靠腹部B超、CT/MR、小腸鋇劑造影和手術探查等，因各種檢查手段的局限性，很難對其作出快速、明確診斷。惡性小腸腫瘤的5年生存率為30%左右[3-4]，這與小腸腫瘤的延遲診斷及治療關系重大。腹部CT是目前較常用的檢查手段，CT三維重建后圖像可以顯示腸壁厚度、腫塊輪廓及大小，提供遠處轉移等信息，對判斷腫瘤性質具有很大幫助。但重建是基于橫斷面圖像信息，并非真正矢狀位和冠狀位的直接掃描，對小腸腫瘤的定位診斷仍存在一定的偏差，且不能完全鑒別腫瘤的良惡性。本研究組中，CT發現病變52例，漏診18例，漏診率為29.03%。CE自臨床應用以來已逐漸成為小腸檢查的首選方式[5]。CE對不明原因消化道出血中小腸腫瘤的診斷率約為75%[6-7]。本研究中，CE對小腸腫瘤的檢出率為80%，敏感性84.21%，與BAE比較差異無統計學意義。但CE對出血量較大、腸蠕動能力差、腸腔狹窄或伴有腸梗阻者并不適宜，對于體積較小、位置隱蔽的小腸腫瘤，漏診率較大[8-9]，且不能進行標本活檢，定位性較差。

BAE理論上可通過經口、經肛途徑進鏡完成對全小腸的檢查，對接成功率在70%左右[10-11]，與本研究對接成功率相仿(71.95%)。內鏡醫師可根據腫瘤鏡下表現作出初步診斷，為后續治療節省時間。其次，BAE不僅可以發現傳統檢查方法漏診的病例，并且對其他方法誤診的病例也可明確診斷。本研究中，BAE對小腸疾病的陽性檢出率為91.67%，對小腸腫瘤的敏感性為97.12%，其診斷率和確診率均明顯高于腹部CT及CE，且無一例誤診，大大提高了小腸腫瘤的診斷率和確診率[12]。BAE由于檢查侵入性、耗時長、費用較高，患者依從性差，患者往往在首次進鏡無陽性發現時拒絕再行對側進鏡檢查，而降低其檢出率。鐘捷等[13]報道，首選經口和經肛進鏡途徑得到病因診斷者分別為63.6%和66.7%，而對側進鏡后病變整體檢出率提高至91.2%。因此，如何提高首次進鏡病變檢出率是提高小腸腫瘤檢出率的關鍵。臨床工作中，除根據患者臨床表現及輔助檢查初步判斷病變位置外，檢查過程中可通過推、按、壓患者腹部及反復進、退鏡以增加進鏡深度。對于病變位置較難判斷者，一般首選經口進鏡，經口途徑操作相對較容易，檢查時間略短于經肛操作，進鏡深度略長于經肛途徑。

由于BAE檢查技術要求較高、操作難度較大，鏡下檢查尤其是鏡下治療可能引起腸穿孔、出血、術后感染及急性胰腺炎等嚴重并發癥[14]，加之小腸腫瘤發病率較低，故對BAE檢查的適應證應嚴格掌握。在臨床診療過程中應先完善影像學及胃腸鏡檢查作為初步篩查手段。對疑似小腸腫瘤者，在排除腸梗阻、狹窄等病變后，可選擇行CE檢查，也可為BAE的進鏡途徑提供依據。對存在梗阻、狹窄及良性病變可行鏡下治療者可選擇行BAE檢查及鏡下治療。對存在內鏡檢查禁忌證者或無BAE設備的情況下，腹部CT也可作為首選輔助檢查手段。