精準肝切除術對原發性肝癌患者免疫功能及血清炎性因子的影響

王國良，徐賢剛，劉雋，倪平志，湯可立，黃建釗，柳嚴，劉延，王俊，劉江偉

(貴州省人民醫院肝膽胰外科,貴州 貴陽 550002)

原發性肝癌(primary liver cancer)作為一種消化道腫瘤，其發病率較高，肝移植和肝切除是治療肝癌的主要手段[1]。由于肝臟血流豐富，為減少肝切除術中出血，以往臨床中常采用阻斷全肝入肝血流阻斷法(Pringle 法)。但隨著肝切除術病例的增多，Pringle 法阻斷全肝入肝血流后對殘肝癥狀造成的缺血、再灌注損傷也逐漸受到臨床的關注[2]。精準肝切除術(precise hepatectomy)的核心內容為術前精準評估及規劃，術中精細操作，術后精良管理，能徹底去除肝腫瘤病灶，最大程度保存殘肝結構功能完整，且創傷小，術后康復快[3-4]。相關文獻的報道比較多，各學者的觀察指標也不同，本文采用隨機對照的方法研究，來探討精準肝切除治療對原發性肝癌患者的炎性因子、免疫功能及其遠期的療效。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2011年8月至2013年12月原發性肝癌于貴州省人民醫院肝膽胰外科行肝葉切除術的患者的臨床資料，納入標準：所選患者的術前診斷必須要符合2011版的原發性肝癌診療規范中相關標準[5]，術后的病理結果為肝細胞性肝癌；Child-Pugh分級均為A級；術前均未行TACE、全身化療及靶向治療等措施。排除標準:肝癌無法切除;合并心肺疾病；已經接受過手術或全身化療、TACE及靶向治療；其他部位存在腫瘤；合并嚴重感染者；不愿參與及隨訪資料不完善者。具體見表1，可見兩組患者具有可比性。本次的研究報貴州省人民醫院醫院倫理委員會批準，所有患者在告知研究事項后均簽署了知情同意書，手術的方式分為采用精準肝切除術的觀察組和Pringle 法阻斷快速切除的對照組每組各41例。

1.2方法

1.2.1術前評估 兩組患者的術前肝功能評估及肝切除范圍參考《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識》[6]的要求。術前都給予積極保肝、抗病毒和改善凝血功能等處理。術前評估均根據肝功能的Child-Pugh 分級、吲哚氰綠15 min 滯留率(ICGR15)以及增強CT 檢查并行三維重建，評估腫瘤的部位、大小、數目以及與重要血管和周圍臟器的關系。觀察組術前還需對腫瘤的邊界進行精確計算，要求殘肝的體積與標準肝的體積比大于30%；伴有肝硬化肝臟的殘肝體積與標準肝的體積比大于40%[7]。由同一組醫師完成兩組的患者手術。

1.2.2對照組患者行Pringle 法阻斷快速肝切除 氣管插管全麻下，以上腹部人字形切口逐層入腹，依次切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左或右肝的韌帶后，用電刀在距腫瘤邊緣1～2 cm 作一預切除線，使用8號紅色導尿管Pringle 法阻斷入肝血流，每次阻斷20 min后開放5 min 再阻斷，采用鉗夾法、刮吸法以及電凝快速離斷肝組織，對肝斷面的殘留血管及單管予以結扎或縫扎肝。仔細檢查無膽漏及出血，肝斷面予以對攏并縫合肝，放置腹腔引流管結束手術。術后予以積極止痛、抗病毒、保肝、糾正低蛋白及控制腹腔積液等治療，預防術后肝衰竭。

1.2.3觀察組行精準肝切除 全麻后逐層入腹，仔細解剖分離第一肝門，預切除側半肝或相應肝葉的肝動脈和門靜脈分支予以結扎或阻斷，電刀標記半肝缺血界線；采用術中超聲定位腫瘤附近的主要肝靜脈支，用電刀在肝表面標記其主要走向。如半肝缺血界線不明顯，則超聲定位肝中靜脈后再確定切除平面。如腫瘤鄰近第二肝門，則充分游離第二肝門和肝右靜脈根部，以備出血過多時用無損傷血管鉗鉗夾控制肝靜脈血流[8]。隨后用電刀標記斷肝平面，控制中心靜脈壓<5 cmH2O,采用超聲刀、水刀等逐步由淺及深、由前向后逐步將肝組織離斷。術中注意保護肝靜脈屬支和主干，避免撕破致出血，對直徑≤3 mm 的脈管用雙極電凝直接凝固切斷，對>3 mm 的管道用Kelly 鉗鉗夾切斷后結扎或用Prolene 線縫扎。切除病肝后開放入、出肝血流，提高中心靜脈壓，對肝斷面滲血及漏膽處用Prolene 線予以縫扎，放置腹腔引流管后結束手術。術后鼓勵患者及早進食和下床活動，術后1 d開始進流食，并逐漸過渡到半流質及正常飲食。

1.3觀察指標

1.3.1免疫功能 采集患者術前、術后3 d的空腹靜脈血4 mL，3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑3 cm)取血清待檢。采用北京東迅天地醫療儀器有限公司BD FACSCalibur流式細胞儀測定兩組患者CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞亞群和NK細胞水平。

1.3.2炎性因子 術前、術后3 d，同樣取血清，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)含量，檢測方法：酶聯免疫吸附法，于北京晶美生物工程有限公司購買所用試劑。

1.3.3并發癥 兩組患者均持續隨訪1年，隨訪期間無脫落、失訪病例，統計分析胸腔積液胸腔感染、腹腔感染、肝功能衰竭、肺部感染、膽漏、術后出血、術后死亡等。

2 結果

2.1一般資料兩組患者的年齡、性別、類型以及切除部位等資料的比較差異無統計學意義(P>0.05)。如表1。

2.2免疫功能術前1 d，兩組患者的CD3+、CD4+/CD8+以及NK比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組均明顯降低，觀察組的CD3+、CD4+/CD8+以及NK均高于對照組(P<0.05,P<0.001)，見表2。

表2 兩組手術前后T淋巴細胞亞群及NK細胞水平比較

注：兩組術后與術前1 d比較，t=9.100,4.512,13.645,13.917,9.391,19.830,aP<0.001；術后3 d觀察組與對照組比較，t=4.275,4.055,5.149,bP<0.001

2.3血清炎性因子術前1 d，患者兩組的血清TNF-α、CRP、IL-6比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組血清炎性因子均明顯升高，觀察組血清TNF-α等炎性因子含量明顯低于對照組(P<0.05,P<0.001)，見表3。

表3 兩組手術前后血清炎性因子含量比較

注：兩組術后3 d與術前1 d比較，t=7.912,10.484,9.141,13.809,16.576,14.472,aP<0.001；術后3 d觀察組與對照組比較，t=7.461,6.528,4.948,bP<0.001

2.4并發癥隨訪1年，兩組均無1例死亡事件。觀察組胸腔積液胸腔感染、腹腔感染、肺部感染、肝功能衰竭、膽漏、術后出血發生率均較對照組明顯降低(P<0.05,P<0.001)。見表4。

表4 兩組術后并發癥比較/例(%)

3 討論

在我國肝葉切除術是肝臟外科最常見的手術之一[9]。在傳統肝切除手術中，主要依據肝功能Child-Pugh分級、ICGR15以及肝臟CT等手段進行術前評估，且術中切肝與醫生的臨床經驗關系密切，準確性不高。手術時，一般會采用Pringle法阻斷第一肝門的血流，該法運用不當會造成保留側的肝臟發生缺血-再灌注損傷、腸源性內毒素血癥等并發癥，從而影響患者的預后[10]。作為全新的技術體系和外科理念，精準肝切除通過綜合應用整套的現代科學理論和技術，在肝切除手術中實現徹底清除病灶、創傷侵襲最小、肝臟保護力度最大和康復效果最佳[11]。精準肝切除要求術前進行準確的評估、術中進行準確的定位。在手術過程中，使用選擇阻斷入肝血流的方式，以缺血界線及肝靜脈主支為參照平面，確定肝離斷平面，手術出血量大大減少，同時實現了對肝內Glisson系統、血管和殘肝結構的有力保護[12]。

肝切除術會對患者產生較為嚴重的應激反應，直接影響其免疫功能。而患者的免疫功能下降則影響著術后的康復情況。T淋巴細胞和NK細胞是調節機體免疫功能的重要細胞群，參與了初次免疫、再次免疫和抗原提呈過程[13]。精準肝切除術最大程度的降低了手術對患者帶來的創傷，術中出血少，組織損傷小，患者的應激反應輕，免疫功能受影響程度相應較小。本試驗研究結果顯示：術前1 d，兩組患者的CD3+、CD4+/CD8+以及NK比較無統計學差異(P>0.05)；術后3d，兩組均明顯降低，觀察組的CD3+、CD4+/CD8+以及NK均高于對照組(P<0.05,P<0.001)，由此推測精準肝切除有助于保護患者免疫功能。有研究[14]通過對90例原發性肝癌切除術患者的隨機對照研究中，報道精準肝切除術的對照組血清中CD44、CD90等免疫分子含量明顯低于對照組，認為精準肝切除術有助于部分保護患者免疫功能，這與我們所得結論觀點一致。

TNF-α和IL-6是機體免疫細胞產生的細胞因子，對免疫反應和炎癥應激狀態有調控作用。CRP是炎性反應的重要指示因子，對機體已經產生的炎癥水平有放大的作用。血清炎癥細胞因子水平的升高可誘導炎性反應的進一步激化，蛋白溶解酶的大量釋放，對局部和整個機體均造成損傷[15]。手術打擊、術中出血量、以及手術時間長短以及肝臟缺血再灌注損傷等會使患者產生不同程度的炎性反應[16]，本研究中，術后3 d時，觀察組血清TNF-α、CRP、IL-6含量均明顯低于對照組，國內外學者也有類似的文獻報道[17-18]，精準肝切除術對機體的刺激相對較輕，組織破壞程度較小，局部炎性反應輕，不會刺激血清細胞因子水平的大幅度升高。提示精準肝切除術有助于緩解原發性肝癌圍手術期血清炎癥癥狀，這也可以從兩組術后感染等并發癥比較中得到證實。

本研究表明，精準肝切除術對原發性肝癌患者的機體免疫功能有保護作用，可以緩解患者的術后炎性反應以及減少患者的術后并發癥的發生。本研究的局限性在于樣本的數量相對較少且樣本對象來源于同一家醫院，并且缺乏對遠期療效的比較研究，可能對所得結論的準確性有一定影響，有待今后通過擴大樣本展開前瞻性的研究去進行求證。