橋本甲狀腺炎的中醫藥治療研究進展

吳梅，李更青，張繼全，馮怡

(上海中醫藥大學中藥現代制劑技術教育部工程研究中心，上海 201203)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、淋巴性甲狀腺腫，是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病，病理特征是甲狀腺內淋巴細胞和漿細胞發生彌漫性浸潤，甲狀腺濾泡破壞，腺體組織內新生毛細血管最終可導致甲狀腺功能下降[1]，臨床特征甲狀腺功能正常、亢進(甲亢)或減退(甲減)。HT在我國部分地區高發，總體發病率為0.3%～10%不等，女性患者是男性的5～10倍[2]，已經成為我國部分地區影響健康的重要疾病病種。本文對近年來中醫藥治療HT的進展進行綜述。

1 病名溯源

1912年,日本外科醫生Hakaru Hashimoto′s的初次報導發現了一種新的甲狀腺病理組織，為了區分于Graves病，將其命名為HT[3]。通過更深入的研究，發現HT患者的病理結構與常人有著特征性不同：彌慢性淋巴細胞浸潤，纖維化，間質萎縮及腺泡細胞嗜酸性[4]。

關于甲狀腺疾病，中醫自古以來就有辨病和治療的記述。古代的癭病與現代的甲狀腺疾病有很大相關性[5]。關于“癭”最早被提到是在戰國時期。《諸病原候論》中也曾形象記錄“頸前方狀如櫻桃之腫塊是為瘤”，故稱之為“癭瘤”。HT在古代醫學中并未出現相同病名，但根據其臨床表現，中醫認為HT是屬于“癭病”范圍[6-7]。《圣濟總錄·癭瘤門》將癭病進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭為五癭。晉代《諸病源候論·癭瘤等病諸侯》也將癭病分為血癭、氣癭、息肉癭。癭病不能一概而論，其不完全等同于HT，現代醫學研究也表明甲狀腺疾病的復雜多樣性，常包括甲亢、甲減、甲狀腺炎等多種相關疾病。根據臨床癥候不同，李品等[7]可將HT歸為“癭”“癭·癭氣”“癭·心悸”“癭·虛勞”“癭·水腫”。而中醫學上認為石癭、氣癭即為橋本甲狀腺炎[8]。

2 病因病機

HT病理特征間質纖維化增大，變硬，分成小葉的甲狀腺[9]。西醫對HT尚沒有找到任何針對病因的有益治療方法，主要是病因復雜還未清晰。西醫主要治療手段是甲狀腺激素替代療法，但臨床上糖皮質激素不良反應多、停藥易反復，而手術及放射碘治療又易發生暫時性或者永久性甲減及其他手術后遺癥(人體自身抵抗力下降，四肢無力、下肢水腫、少汗、畏寒怕冷、便秘、嗜睡等，及其他并發癥等，甚至癌變)。有案例[10]選取患者各30例，對照組(他巴唑5毫克/片和普萘洛爾10毫克/片)治療后9例患者白細胞值出現異常，與正常值相比略低，而觀察組(丹梔逍遙散加減)正常。

中醫學治病一直講究辯病與辯證施治，根據患者的具體情況探尋病機，并據此對HT進行分型、分期和治療。臨床上常將患者甲狀腺功能亢進或者減退的具體表現歸于“心悸”、“汗癥”、“不寐”等范疇[11]。古人很早就指出癭病病因與內在因素情志內傷；外在因素飲食，地理環境密不可分。“諸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”。中醫《外科正宗·癭瘤論》中陳實功又指出癭瘤乃是氣、痰、瘀等病理產物壅結于頸前而成。肝郁氣滯，脾傷氣結，氣滯濕阻，脾虛則生痰，痰氣互結，血行失暢，則生癭病[12]。現代研究認為發病原因主要與人體肝、脾、腎有較大的聯系[8]。魏軍平等[13]認為其病機特點可概括為機體陰陽不調，本虛倒置，脾虛，氣機不暢，淤血等。張懿和汪悅[14]認為本病起初多為實證，病程漸久則由實到虛，尤以氣陰俱損為主，痰、瘀等病理產物積結于甲狀腺，成虛實夾雜之證。有研究[15]認為陽虛不運是本病的病機核心，陽氣不足，失于運化，痰氣郁結頸前，發為癭腫。有學者[16]也著重強調正氣是身體根本，提出本病多因正氣虧虛，外邪入侵，與氣痰搏結塞于頸部而發病，其屬正虛邪實。各家觀點雖多，主要是以“正，虛”為辯證要點，但不外乎從肝脾腎產生病理產物氣、血、痰、瘀方面辯論。

3 中醫辯證施治

中醫認為HT源于先天稟賦不足，后天肝脾失調而情志不舒，飲食水土不宜，產生氣郁，痰凝，淤血等病理產物而發病，其主要病位與肝脾腎有關。中醫整體論認為人體的臟腑氣血是一個有機整體，所以治療HT不能光從病變部位入手，應當抓住根本，從肝脾腎入手，進行相應的補氣增益或疏泄調節，從根本上提高HT患者的機體免疫能力，緩解甲狀腺腫大癥狀，培本固元。現代中醫臨床實踐中，針對HT的不同時期、不同病程、不同病癥，采用不同的治療方法。

3.1分期治療臨床上西醫將HT分為亞臨床期、甲亢期及甲減期，而中醫也將之進行分期。有研究[17]將HT分為早期，中期，晚期。早期情志內傷，肝郁火旺，瘀熱傷陰。從肝論治，通過疏肝理氣，養陰清熱，祛痰化淤，治療上首選疏肝解郁而不傷陰，消癰散結的中藥如香附、蒲公英等。許芝銀自擬名方清肝瀉心湯加減，黃芩、夏枯草等清熱解毒；赤芍、牡丹皮等涼血活血；茯苓、白芍等補血柔肝止痛；麥門冬、玉竹等養陰生津；靈芝、夜交藤等補益養心安神等。HT早中期中藥治療療效甚佳，有醫者[18]根據本病早中期病機從肝火郁結，肝火內生的角度出發，擬疏肝清火方對該病治療。肝郁化火，郁久傷津，陰虛內熱，氣滯血瘀，甲狀腺腫大且伴有疼痛，在治療上柴胡，白芍入肝經疏肝，養肝，柔肝；茯苓益氣健脾；川芎，陳皮行氣開郁，理氣和中；夏枯草入肝膽二經清熱解毒，明目散結，諸藥組方，共助疏肝清火之功。后期患者多伴甲狀腺功能減退且病程日久拖沓，陽氣不振，氣血陰液虧虛致陰陽兩虛，表現為心脾腎陽虛，心主血脈，心為陽臟而主通明，脾陽虛不能統血虛，腎為先天之本，陽氣生成不足，氣血則運行不暢。癥見渾身乏力，四肢軟弱，精神不暢，表情淡漠，面色、瞼結膜蒼白，行動遲緩。劉素榮教授在治療HT后期血虛所致本病過程中多加用黃芪、淫羊藿、肉桂等以補火法治療，補火生血，火旺則血足，療效顯著[19]。有研究認為[20]在治療后期以溫補脾腎為主，真武湯加減治療。用溫腎補脾，軟堅散結的方子使腎陽之氣得以儒養，甲狀腺得以軟化。

3.2分型治療臨床上HT患者往往是多個證型混雜，很少有單一證型，用藥復雜需要臨方治療，隨癥加減。甲亢陰虛火旺患者[21]當歸六黃湯加減，若甲狀腺腫大明顯加莪術、三棱等以活血化淤、破血行氣；若有面紅目赤，口苦、舌苔黃、心煩易燥等肝陽上亢之象加龍膽草、半枝蓮等以清瀉肝火、疏肝理氣。HT甲減痰淤毒阻絡證患者[22]用通絡解毒消癭湯(熟附子、干姜等溫陽散寒；炒白術、炙甘草等補脾益氣；肉桂、山茱萸等補腎壯陽；穿山甲、莪術等破血活血；浙貝、陳皮等理氣化痰)；若痰淤重者加清半夏、厚樸等燥濕化痰；若水腫加豬苓、車前子，利水消腫；若腰痛加杜仲、狗脊，補肝腎強筋骨；若陽虛便秘加當歸、寸云(肉蓯蓉)，潤燥滑腸；若陽虛甚加巴戟天、仙茅，溫陽補腎等。

根據辯證施治的理念，中醫將本病按照臨床表現及個體差異常分為肝郁氣滯、腎陰虧虛，脾腎陽虛型等證型，治療上因人制宜，在立法、選方、用藥上靈活變通，并隨證進行用藥加減。

肝郁氣滯一般于發病初期，以情志不舒為主要發病機制，常見情緒低落，胸脅苦滿，易怒，舌苔薄黃，脈弦數。以疏肝行氣，寬中散結為主，四逆散加減[23]。腎陰虧虛一過性的甲亢，常見精神緊張，心悸，心慌，舌質紅，少津，以滋補腎陰、軟堅散結的六味地黃丸加減抑或生脈散加減。脾腎陽虛往往是甲減的表現也較常見，面部水腫，苔薄白，脈弦。文獻[24]認為在治療方面從扶助正氣，調節免疫力著手，通過觀察玉屏風顆粒的臨床療效，發現玉屏風顆粒可以有效改善HT的癥狀同時降低其兩個抗體。脾腎陽虛型HT患者陽氣虧虛，腎陽得不到濡養，于是氣滯、痰凝、血瘀積結于頸前。治療上以健脾溫腎、扶助正氣為本，化痰祛瘀、軟堅散結而祛邪為標，標本兼顧。張丹[25]以溫陽化痰法(生黃芪，黨參：健脾補氣；仙茅，仙靈脾，鹿角霜：補腎溫陽；重樓，板藍根：清熱解毒；靈芝，生甘草等免疫調節)治療脾腎陽虛型HT能夠明顯減輕患者的臨床自覺癥狀及體征、降低 A-TG、A-TPO 水平、有效改善甲狀腺功能、降低 Th2 細胞因子IL-6 的表達水平。溫陽化痰類中藥可通過調節免疫系統中 Th1/Th2 細胞群的平衡，影響 IL-6 的表達水平，IL-6 可誘導抗原特異性的 B 細胞分泌 Ig E 和 Ig G1 等抗體，而 Ig G1 是構成 A-TG 等抗體的主要成分，從而可能降低脾腎陽虛型HT(甲減期)患者的抗體水平，用藥安全，療效顯著，無不良反應。

3.3中成藥治療目前已上市的用于HT相關的中成藥不多。甲瘤膠囊主要是用于HT合并結節[26]。芪夏消癭合劑具有扶脾、柔肝、消糜的作用,能夠增強患者機體免疫力[27]。HT伴良性結節用活血消癭片聯合夏枯草膠囊活血化淤，散結消腫，能明顯消除頸部腫大腫大，軟化甲狀腺所伴生的結節，降低抗體滴度，安全性好，使用方便，值得臨床應用[28]。中醫治療講究的是病間辯證，同病異治，異病同治，曾有研究報道穿山龍有治療甲狀腺疾病的作用，文獻[29]的研究表明穿山龍顆粒在治療HT上療效確切，能有效降低HT患者甲狀腺球蛋白抗體滴度，其機制可能與調節血清自身免疫性抗體平衡有關。

3.4中西結合治療西醫治療初期效果顯著，后期副作用大，且易發生反復，單純使用中藥，甲狀腺功能水平難以完全調節平衡，臨床癥狀不能得到有效控制，患者的依從性較差。然而中西結合一方面較快改善有關甲狀腺素的各項指標，減少西藥的用藥量，減輕毒副作用；一方面用中藥從體質，免疫等因素根本上調節患者體質。皮質類固醇藥物，非甾體消炎藥物能夠影響甲狀腺功能，醫學上在甲亢期主要用糖皮質激素類、他巴唑(甲巰咪唑片)、碘制劑等抑制甲狀腺激素分泌，甲減期則用甲狀腺素(左甲狀腺鈉)替代治療。糖皮質激素是經典的抗炎和免疫抑制劑，國內有學者[30]研究局部注射糖皮質激素能夠彌補全身應用局部不易達到藥物有效濃度的不足,且減少不良反應發生的概率，但需反復進行頸部給藥的局限性，患者依從性差。臨床上用百令膠囊(發酵冬蟲夏草菌粉)聯合曲安奈德局部注射治療，曲安奈德有效抑制炎癥，超聲顯示治療后甲狀腺體積明顯減小[31]。服用甲狀腺素片能夠改善患者甲狀腺功能減退，若患者本身自身免疫紊亂則無任何干預作用。對照組口服甲狀腺片，觀察組給予對照組再加用祛瘀補腎方(生牡蠣、三棱、菟絲子等)治療[32]。組方中縮小和消除甲狀腺腫大及甲狀腺結節，顯著降低甲狀腺自身抗體 TGAb、TPOAb水平，可能得益于健脾益氣、活血化淤類中藥具有調節免疫功能的作用。有學者[33]同時對甲亢和甲減進行對照組和治療組實驗，對照組：(甲減者)口服左甲狀腺素鈉片(亞臨床甲減者晨起空腹25 μg，每日1次，甲減者根據檢驗結果調整用量)，伴甲亢者口服甲巰咪唑片(根據檢驗結果調整用量)。治療組：在對照組同樣治療基礎上加服清癭化痰湯：鱉甲，牡蠣等軟堅散結；浙貝母，清肺化痰；青蒿，知母等養陰清熱(因人而異進行加減)。清癭化痰湯聯用左甲狀腺素鈉片或賽治甲巰咪唑片可明顯改善HT患者的肝郁痰凝證中醫證候。其機制通過平衡患者機體免疫功能，明顯降低甲狀腺自身抗體滴度水平，從而使病情逆轉。其緩解甲狀腺腫大的癥狀和控制自身免疫性炎癥同時，對縮小甲狀腺炎癥較為療效顯著。西藥糾正甲狀腺功能內分泌指標，與具有抗炎、提高機體免疫作用的中藥聯合應用能有效治療HT，改善臨床癥狀體征，且副作用小，值得推廣應用。

3.5艾灸治療作為中醫藥經典治療手段的針灸在HT治療中也有較好效果，艾灸療法治病防病可追溯到古代醫學典籍中。HT患者后期免疫功能低下，脾腎陽虛，用艾灸療法一定程度上調節患者的甲狀腺免疫功能，溫腎暖脾。針對HT患者因病程日久出現脾腎虧虛、命門火衰證候，艾灸九大穴位以培補命門之火，扶正助陽，溫補脾腎，調暢氣機：結果發現，艾藥結合不僅有利于遏制病情的發展，使得患者心悸心慌、煩躁易怒、失眠等臨床癥狀得到有效緩解，并同時糾正甲狀腺功能異常[34]。夏勇等[35]通過灸藥組和西藥組組間對照，發現HT患者灸藥組治療后各項免疫指標及身體機能均出現顯著性改善。艾灸是改善HT患者免疫功能，減少患者發展為甲狀腺功能減退的有效治療方案。有專家報道[36]采用艾灸法治療36例HT患者，經治療后作者認為艾灸使得HT患者免疫指標功能性提高，這是值得推廣治療此病的經典手段。

3.6治未病治未病是中醫藥區別于西醫的的重要長處和特色之一，我祖先輩從三個方面著手治未病：未病先防，既病防變，愈后防復。針對部分甲狀腺疾病高發的地區，中醫藥從預防的角度給出了相應的措施，包括在中醫理念指導下進行食療、養生等以防治HT相關疾病。有研究[37]指出補充VD對HT患者病情關于自身免疫方面有極大的幫助。有研究指出，碘的不當攝入或者長期過量攝入，與HT的發病具有一定相關性。當碘攝取量達到上限時，甲狀腺濾泡上皮細胞的自我調節機制就會失調，易發生功能性甲亢[38]。有學者[39]通過調查發現，自加碘鹽實施，甲狀腺炎的發病率上升了4.2%。碘攝取量明顯與自身免疫性甲狀腺疾病有不可避免的關系．長時間缺碘，甲狀腺可形成自主功能性結節，補碘后反應性甲狀腺素合成增加，易發生碘性甲狀腺功能亢進[40]。也有研究[41]指出早期甲狀腺功能正常的HT患者通過黃芪膠囊進行免疫抗體干預，療效顯著。所以從未病先防的角度，控制水產品的攝入、碘鹽的攝入，選定合適保健藥食的攝入等，均對HT的防治具有意義。

4 小結

除遺傳因素以外，隨著人類生活環境、飲食結構的改變，與之相關的感染和膳食中的碘化物被視為HT的主要致病環境因素，使得HT患者的發病率日益增加。HT的病因、病機，以及臨床癥狀復雜，目前尚無明確而有效的治療手段。中醫自古對HT就有獨到的認識，并根據辯證施治取得了顯著的應用效果。雖然由于HT證型復雜，導致臨床上中醫處方的多樣化，難以實現一體化的治療效果，但其在HT的預防和早期治療中具有極大的應用價值。普通人日常應從防治未病和養生的理念出發，根本上減少HT的患病率；在臨床治療中，根據診斷辯證分型，結合患者體質特點，中西醫結合制定合理的治療方案。

HT依然是一個復雜、發病率增長且發病機理研究不透徹的疾病，目前臨床的治療水平主要體現為緩解患者癥狀、提高患者免疫能力，雖然安全性強、取得了一定的治療效果，但還未能實現該疾病的有效根治。隨著病理研究和醫藥研發水平的進步，以及中西醫臨床研究和實踐的進展，未來勢必會出現更有效的預防和治療手段。