王 紅,黃 偉,韓東升
(1.山東省思威安全生產技術中心,山東 濟南 250100;2.青島科技大學,山東 濟南 250014)
近年來,變更管理不到位已成為引發化工和危險化學品事故的主要因素之一。2017年12月19日9時15分左右,位于山東省濰坊市的日科化學股份有限公司(以下簡稱日科化學公司)年產1.5萬噸塑料改性劑(AMB)生產裝置發生爆燃事故,造成7人死亡、4人受傷,事故的原因之一即為變更管理不到位。
本人從業至今,在從事安全檢查、安全評價報告編制及HAZOP分析報告編制過程中,意識到企業特別是小微化工企業,對變更管理認識不足,存在較多的問題,現結合日科化學公司“12.19”事故及歷史上發生的類似化工企業事故進行分析,以探求變更管理過程中存在的問題及解決方案。
根據《危險化學品從業單位安全標準化通用規范》AQ3013-2008[1]的規定,變更是指人員、管理、工藝、技術、設施等永久性或暫時性的變化。
變更管理(Management of change縮寫為MOC)時針對變更的管理,是工藝安全管理PSM體系的一個重要要素,是一個即時風險評估控制系統。是在變更實施之前,針對裝置設計、操作、組織架構以及其它活動所進行的評估和控制過程。是為了確保在變更實施過程中不會引入新的風險,并且保證當前已經存在的風險對人員、公眾、周邊環境的影響不會在不了解的情況下增加。
變更管理是企業風險控制工作的重要內容,是做好各類風險管控工作的重要手段,是企業安全標準化風險管理要素。
《危險化學品從業單位安全標準化通用規范》AQ3013-2008中3風險管理-3.6變更部分已明確規定企業責職,要求建立健全企業變更管理制度和保證制度有效執行的管理體系,努力做好各類變更的管控,以最大限度地降低、消除因變更活動所帶來風險,保證各類風險均處于可承受范圍內。
任何安全法律法規的制定均有一定的來源,英國Flixborough鎮Nypro公司血淋淋的安全事故,促使變更管理誕生。發生該次事故的一個重要原因是工廠缺乏工藝系統變更管理制度,沒有對發生變更的工藝系統進行適當的審查,也沒有人監督和批準相關的變更。變更管理制度的缺失,使得未經審查的變更順利地通過設計、安裝和投產。工廠缺乏機械工程師,參與變更任務的人員缺乏培訓和足夠的經驗,他們沒有認識到這種對工藝系統的改變可能造成的嚴重后果。該次事故曾引起廣泛的社會關注,也間接催生了各類法規,以期用法規的形式要求相關企業加強對變更的管理。
1989年CCPS出版了Guidelines for technical management of chemical process safety;
1992年OSHA頒布了危險化學品工藝安全管理系統;
1993年CMA出版了A Manager's Guide to Implementing and Improving Management of change systems;
1997年中國石油天然氣集團公司基于API RP750編寫SY/T 6230-1997;
2008年安監總局頒布AQ/T 3013-2008;
2010年安監總局頒布AQ/T 3034-2010。
變更類型主要包括工藝技術變更、設備設施變更、環境變更和管理變更四大類。
主要涉及工藝流程的改變;
超出生產能力的改變,如部分設備改造導致部分工序擴能或產品種類增加;
物料介質的改變(包括成份比例的變化,如原料中微量組分變化或循環累加導致部分組分累積);
工藝設計依據的改變(如法律規范更新,提出更高要求,部分工藝設備淘汰等);
工藝控制參數的改變(如溫度、流量、壓力等改動,如生產后期,催化劑活性下降后,對參數進行調整);
操作規程、操作卡等工藝文件的改變;
工藝流程的改變(如部分企業增設設備旁路,對工藝路線進行調整或流程中增加某臺/套設備);
軟件系統的改變(如自控軟件升級,操作人員違反操作權限越權操作等);
其它。
主要是對設備設施物理條件的改變;
設備、設施設計負荷、依據的改變;
設備和工具的改變或改進;
儀表監控系統、控制系統及邏輯的改變;
安全裝置及安全聯鎖的改變(如增加或違規拆除安全設施);
非標準的(或臨時性的)維修;
安全報警裝置位置、設定值的改變;
裝置設計和安裝過程布局的改變;
試驗及測試操作;
設備、原材料供貨商的改變;
設備材料代用改變;
其它。
主要是指作業時間、空間和社會背景發生改變;
社會環境變更;
自然環境變更;
作業區域變更;
其它。
法律、法規和標準的變更;
機構、人員的變更;
工作程序的變更;
其它。
目前,企業較多發生或易忽略從簡的變更主要包括工藝技術變更、設備(施)變更和機構、人員的變更。
日科化學公司“12.19”事故事故直接原因是:該公司干燥一車間在由燃煤熱風爐緊急停車切換燃氣熱風爐期間,違章操作繞過自動聯鎖對未通過驗收的燃氣熱風爐進行手動點火,導致天然氣通過2#燃氣熱風爐串入2#干燥系統內,與系統內空氣形成爆炸性混合氣體,在2#低溫等離子環保除味設備處遇到電火花發生爆燃,引燃1#、2#干燥系統內及干燥裝置周邊可燃物料,并引起部分粉塵參與爆炸,發生火災事故。此事故暴露出該企業針對此類變更存在問題,現采用HAZOP分析方法對部分因素進行探討分析如表1。

表1 HAZOP分析表格
變更管理的核心是風險控制;變更管理的關鍵是分級控制;變更管理的基礎是全員參與。
領導層不重視是導致變更管理事故的根本原因。變更管理制度制定不完善,對需要履行變更管理的方面未進行明確,未制定專人負責,由此未履行“變更申請:按要求填寫變更申請表,由專人進行管理”。目前部分企業,特別是小微化工企業,往往以成本控制為核心,特別是對“領導拍腦門”決定的變更,缺乏專人管理。
化工企業安全管理事務繁雜,這就要求進行分級變更管理,對企業內的風險進行分級,結合企業實際,確定重大變更,確定重大變更的管理部門及管理人員。
重大變更:對變更的風險分析認為變更活動中有重大風險,可能造成重大健康、安全環境事故的變更。主要包括:工藝流程、設施(設備)及作業環境變更;施工作業過程中施工組織、施工方案、工藝技術、施工設備變更;各類安全防護、保護、報警、控制等專用設施變更。
較大變更:對變更的風險分析認為變更活動中有較大風險,可能造成輕微的健康、安全環境事故的變更。
一般變更:對變更的風險分析認為變更活動對健康、安全、環境不會造成影響的為一般變更。
變更不分級,必然導致胡子眉毛一把抓,導致因小失大。
隨著國家安全法律法規體系的建立健全,企業應形成本質安全理念,變更前進行變更前風險分析,聘請具有設計資質的設計院進行設計,完善相應安全措施,變更后進行變更風險分析,修訂相應操作規程,對相關人員(不單單指操作人員,還應該包括安全管理部成員、設備部成員等)進行針對性培訓。對變更風險分析本文建議企業采取HAZOP分析法進行,該方法可實現全員參與,聘請安全專家、設計人員、具有相應經驗的從業人員,采用頭腦風暴的方式,集中、針對性的分析可能存在的風險,制定相應的安全措施。
本質安全既是企業安全管理的需要也是國家法規的強制規定。
部分企業對人員變更管理不善,未履行交接或交接不全,如某企業項目部人員流動,相應圖紙丟失,從而導致信息不連貫,導致隱患產生。
關鍵設備裝置的臨時變更也需引起重視,如檢維修時導致的臨時變更等,應進行風險分析,制定專人負責,完善變更手續及變更資料管理。
歷史上著名的印度博帕爾泄漏事故就是一個血的教訓,對于關閉冷凍系統的變更,未履行變更手續,未進行風險分析,導致事故發生。
對工藝流程、設施(設備)等變更,應及時修訂相應圖紙或補充變更局部圖,對操作規程履行修訂、審批程序,必要時保留修改痕跡,對員工進行培訓、考核,以達到有跡可循,對于下次變更及檢維修管理、危害分析提供依據,以免人員交接不完全或能力局限導致的事故。
(1)變更管理既是法律規范要求,也是企業管理所必須。
(2)強化變更管理,嚴格履行“三同時”手續。