現(xiàn)行醫(yī)保支付制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

侯麗影

引言：

不可否認(rèn)的是，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生單位的經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定起著相當(dāng)大的積極作用，這主要體現(xiàn)在現(xiàn)行醫(yī)保支付制度通過第三方付費(fèi)的形式將國家的醫(yī)療基金與老百姓的日常看病所需積極地結(jié)合起來，并形成了有序的、有規(guī)范的保障體系，在一定程度上緩解了老百姓和醫(yī)療衛(wèi)生單位關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的糾紛問題。現(xiàn)行醫(yī)保支付制度的主體主要包括城鎮(zhèn)職工和居民、新農(nóng)業(yè)合作項(xiàng)目中的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及其他優(yōu)撫群體。同時(shí)也對(duì)享受現(xiàn)行醫(yī)保支付制度的群眾進(jìn)行了細(xì)致劃分，對(duì)資源做到了按需分配，對(duì)于保險(xiǎn)的項(xiàng)目則按照接受醫(yī)療衛(wèi)生幫助的原因而重新劃分，各種體制相互獨(dú)立，又彼此影響，共同構(gòu)成了現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)體系。

一、醫(yī)保主要付費(fèi)方式

我國現(xiàn)行醫(yī)保支付制度是經(jīng)過多次改良以后才發(fā)展為今天的狀態(tài)的，其主要的改革方式就是將有關(guān)部門的醫(yī)保責(zé)任實(shí)現(xiàn)明確化和系統(tǒng)化，把實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付制度的進(jìn)一步完善作為各部門的發(fā)展目標(biāo)，積極探索新方法和新途徑，努力建立新的統(tǒng)一合作保障體系，同時(shí)將各種付費(fèi)方式做了規(guī)劃總結(jié)，這些適用于現(xiàn)行醫(yī)保支付制度的付費(fèi)方式主要有以下幾種：

（1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。

（2）按服務(wù)單元付費(fèi)。

（3）按病種付費(fèi)。

（4）按人群付費(fèi)。

（5）按總額預(yù)付。

（6）門診賬戶制度。

（7）限額報(bào)銷制度。

在這些付費(fèi)方式得到官方確認(rèn)的同時(shí)，想讓現(xiàn)行醫(yī)保支付制度得以順利實(shí)施，有關(guān)部門也鼓勵(lì)將不同的付費(fèi)方式組合起來，這樣不僅可以解決老百姓的醫(yī)療選擇問題，也有助于醫(yī)院的資費(fèi)索取工作，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位的收納形式進(jìn)行了新一步的擴(kuò)充。而付費(fèi)形式的多元化把項(xiàng)目付費(fèi)和有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生部門的服務(wù)單元付費(fèi)結(jié)合起來，推動(dòng)了現(xiàn)行醫(yī)保支付制度體系的建立及運(yùn)用。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度

醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度的載體和基礎(chǔ)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參照醫(yī)療的供需標(biāo)準(zhǔn)，在國家制定的標(biāo)準(zhǔn)上，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)致的驗(yàn)收，做到程序化的醫(yī)保個(gè)體驗(yàn)收進(jìn)程，并以此為基礎(chǔ)建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)藥費(fèi)的支付制度，同步進(jìn)行年鑒體系的有關(guān)規(guī)劃。使定點(diǎn)資格在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面覆蓋后進(jìn)行的醫(yī)療門檻得到有效的提升，將定點(diǎn)資格制度作為醫(yī)療衛(wèi)生單位的準(zhǔn)入門檻，確保了醫(yī)保使用者的權(quán)益。這樣系統(tǒng)化的醫(yī)保施行也把我國的醫(yī)療衛(wèi)生單位嚴(yán)格的監(jiān)管起來，做到在醫(yī)保經(jīng)費(fèi)上醫(yī)療衛(wèi)生單位的零浪費(fèi)和零貪污，使醫(yī)療衛(wèi)生單位依法行使醫(yī)保制度，提升了對(duì)廣大人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

三、現(xiàn)有醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的不利影響

（一）多種醫(yī)保制度并存，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)活動(dòng)的影響

上文我們已經(jīng)提到了，我國實(shí)行的醫(yī)療保障制度采用多重付費(fèi)方式并行，并可以采用兩兩結(jié)合的形式來方便人民群眾進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)。這就導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元化，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參照不同的制度對(duì)不同的參保人群制定賠償標(biāo)準(zhǔn)。在進(jìn)行醫(yī)療資費(fèi)的統(tǒng)計(jì)時(shí)也出現(xiàn)了不同的統(tǒng)計(jì)分布的狀況。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度上，我國堅(jiān)持以人為本，參照不同受保人群的身份，劃分其支付的醫(yī)療資費(fèi)額度，同時(shí)考慮到同一級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生單位因?yàn)榈赜蚍植嫉牟煌矔?huì)受到不同醫(yī)療市場的影響，從而導(dǎo)致醫(yī)保的定額出現(xiàn)偏差。面對(duì)這個(gè)問題，就可以通過推行小型的醫(yī)療門診接受醫(yī)療保障進(jìn)行醫(yī)療付費(fèi)的改革方法，來實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。

（二）醫(yī)保支付方式有待完善

就我國現(xiàn)行階段的醫(yī)保體系來看，還存在著諸多與人民生活實(shí)際相沖突的地方。其中問題最顯著的就是醫(yī)保的支付方式仍然有著很大的局限性。很多相同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生單位因?yàn)榈赜蚍植嫉牟煌蜁?huì)在住院費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用等等方面產(chǎn)生不平衡的縱向關(guān)系。這就導(dǎo)致了一些特殊受保群體不滿足所得的受保金額，在就醫(yī)問題上仍然存在“看病就醫(yī)老大難”的現(xiàn)象。針對(duì)這樣的現(xiàn)象，就要嚴(yán)格把控醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)性收費(fèi)，把藥價(jià)等硬性醫(yī)療費(fèi)用在特殊醫(yī)保的情況下再次壓低，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付方式，或者根據(jù)極特殊人群設(shè)立特殊的資金庫以及支付渠道。除此之外，對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)評(píng)級(jí)規(guī)劃也要更加的嚴(yán)密，形成一個(gè)規(guī)范化的業(yè)績考評(píng)機(jī)制，并把小型診所和持有行醫(yī)牌照的私人診所納入規(guī)劃范疇，從嚴(yán)治理。同時(shí)也需要考慮到，就當(dāng)前形勢而言，總額預(yù)付制度造成的醫(yī)療費(fèi)用的增長如果完全由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，就會(huì)讓醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的狀況變得不合理。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)議條款話語權(quán)不足

定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)級(jí)之后受到醫(yī)保制度的約束就會(huì)相對(duì)減弱，這樣就留下了更大的操作空間來解決一些突發(fā)的或者特殊的就醫(yī)案例。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)達(dá)成長期的信息交流，做到就醫(yī)信息和醫(yī)保政策信息的即時(shí)交互，但是就目前情況來看，我國的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生單位中的話語權(quán)相當(dāng)不足，這就使就醫(yī)信息的流通性由多向和雙向變?yōu)榱瞬槐阌谛畔⒔换サ膯蜗蛐畔⑤斔汀Ｋ砸槍?duì)目前的醫(yī)療保障體系進(jìn)行改革，就要緊抓定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，增加定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的話語權(quán)，杜絕行業(yè)外指導(dǎo)等嚴(yán)重問題。

（四）部分由醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常工作計(jì)劃

醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是醫(yī)保改革方面需要解決的一個(gè)重點(diǎn)問題，也是普遍被人民群眾所不能理解的一個(gè)項(xiàng)目。就像是醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的體檢服務(wù)，往往確定體檢的時(shí)間不能滿足受保者的時(shí)間需求，同時(shí)又出現(xiàn)很多臨時(shí)收費(fèi)和違規(guī)收費(fèi)的現(xiàn)象，這樣就很容易引起人民群眾的投訴。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要明確提供服務(wù)的工作位置，減少醫(yī)保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的突擊性。避免出現(xiàn)幾個(gè)部門在同一時(shí)段內(nèi)安排多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目,從而導(dǎo)致無法自主有序地落實(shí)業(yè)務(wù)。

總結(jié)：

總而言之，要做到醫(yī)改的全面實(shí)行，就必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策進(jìn)行深入優(yōu)化和改革。在改革的過程中要注意醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，在保持其通順性的前提下加大惠民政策的實(shí)施力度，對(duì)醫(yī)改目標(biāo)起到更大的助推作用。筆者堅(jiān)信在全體醫(yī)保參與方共同努力下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度必將出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員共贏的新局面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也必將迎來蓬勃發(fā)展的新形勢。