中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病臨床觀察

羅明玉

【摘 要】 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎陰虛型2型糖尿病的臨床療效。方法：選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的160例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各80例。兩組均予精蛋白鋅胰島素合磷酸西格列汀片治療，研究組在此基礎(chǔ)上予中藥湯劑六味地黃丸并隨證予活血、行氣、化濕等中藥治療。治療后對(duì)比兩組空腹血糖、糖化血紅蛋白水平，二肽基肽酶-4抑制劑磷酸西格列汀不良反應(yīng)發(fā)生情況及療效水平。結(jié)果：研究組有效率為95.5%高于對(duì)照組的74%；治療后兩組空腹血糖較治療前均降低，且研究組降低更為明顯（P<0.05）；糖化血紅蛋白降低不明顯，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：西藥聯(lián)合六味地黃丸治療肝腎陰虛型2型糖尿病臨床療效較好，同時(shí)可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病；肝腎陰虛；六味地黃丸；磷酸西格列汀片

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）04-0094-04

Abstract：Objective To investigate the clinical efficacy observation of combination of TCM and western medicine treatment for the 2 type diabetes mellitus belonging to kidney and liver Yin weakness type. Methods Chooded 160 patients in the hospital internal department complying with the absorbing standards， randomly divided into the study and control group， 80cases in each group. The two groups were treated with the regular curing-diabetes mellitus drug with the phosphate Gliclazide tables. On the basis the study was treated with liuweidihuang detection added with the activating Blood channeling Qi Eliminating wetness herbs according to the symptoms. After treatment compared the levels of free food glucose （FBG） Glycosylated Hemoglobin （HbAlc） and the side effects of phosphate Gliclazide tables of the two groups as well as the efficacy level. Results The efficacy level of study group（95.5%） was higher than the control group（74%）； compared with the FBG levels of the two groups before treatment after the treatment the FBG levels of the two groups all decreased the study was more preeminent（P<0.05）；the HbAlc levels of two groups also decreased however the differences of the groups had no statistical sense（P>0.05）； the side effect level of study group was lower outstandingly than the control group（P<0.05）， especially in the aspect of bone fracture. Conclusion Compared with the regular treatment for the 2 type diabetes mellitus belonging to kidney and liver Yin weakness typeliuweidihuang pill accompanying phosphate Gliclazide may have better efficacy at the same time may decrease the side effect happenings of phosphate Gliclazide tables.

Keywords：2 type diabetes mellitus； kidney and liver Yin weakness type； liuweidihuang pill； phosphate Gliclazide tables

2型糖尿病（type-2 Diabetes Mellitus）是臨床常見的老年內(nèi)分泌性疾病，多表現(xiàn)為胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，其發(fā)病與自身免疫功能障礙以及遺傳等因素相關(guān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)2型糖尿病患者中伴發(fā)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腦血管病變的患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于I型糖尿，且往往與血清中糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin）水平持續(xù)升高相關(guān)[2]。因此預(yù)防2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及降低糖化血紅蛋白在臨床治療中尤為重要。向先玉等[3]通過臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)2型糖尿病中肝腎陰虛型較為普遍，發(fā)生率約為20%。而磷酸西格列汀（DDP-4抑制劑）是目前常被臨床廣泛用于治療2型糖尿病的一種二肽基肽酶4抑制劑，具有增加細(xì)胞胰島素敏感性，顯著降低血糖及糖化血紅蛋白的作用[4]。但是DPP-4類藥物不良反應(yīng)較為常見，筆者在臨床中應(yīng)用西藥聯(lián)合六味地黃丸治療肝腎陰虛型2型糖尿病療效較好，且可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年12月于我院中醫(yī)內(nèi)科住院治療的160例2型糖尿病患者納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各組80例。對(duì)照組，男性33例，女性47例，年齡45～74歲，中位數(shù)55.3歲，病程0.5～3.7年，中位數(shù)1.3年；空腹血糖水平：8.9～18.5 mmol/L，中位數(shù)11.7 mmol/L；糖化血紅蛋白水平：8%～15%，中位數(shù)10.6%；研究組，男性31例，女性49例，年齡45～75歲，中位數(shù)55.5歲；病程0.7～4.2年，中位數(shù)1.5年；空腹血糖水平：9.1～71.7 mmol/L，中位數(shù)12.1 mmol/L；糖化血紅蛋白水平：7%～17%，中位數(shù)11.0%。兩組性別比、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]（1999年版）及相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》[6]中消渴病肝腎陰虛辨證分型標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)中醫(yī)患者的臨床表現(xiàn)、舌苔、脈象進(jìn)行辨證）；③年齡：45～75歲（包括45、75歲）；④單純2型糖尿病，可單純通過精蛋白鋅胰島素注射液肌注控制血糖水平，未接受二肽基肽酶-4抑制劑（DPP4）如西格列汀片、利格列汀片等系統(tǒng)治療；⑤不伴有肝腎、心腦血管等并發(fā)癥；⑥患者及家屬簽署書面知情同意書；⑦所有病例經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案同意納入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)采用的治法或藥物過敏；③未能遵醫(yī)囑完成治療及隨訪；④研究期間伴發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾患，不宜繼續(xù)納入研究者；⑤治療隨訪前1周調(diào)整降血糖藥物者。

1.3 治療方法 兩組均予精蛋白鋅胰島素注射液（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，H10970284，規(guī)格：3mL 300u），用法：4～8U，早餐前30～60min皮下注射，1次/d（以控制血糖水平餐前<6.1 mmol/L、餐后2 h<7.8 mmol/L為要）；磷酸西格列汀片（杭州默沙東制藥有限公司，H20140153，規(guī)格：100 mg×7片/盒），用法：100 mg 口服，1次/d；15d為1療程，共治療1療程。研究組在此基礎(chǔ)上予六味地黃丸治療。藥用：熟地20 g，山萸肉20 g，山藥15 g，澤瀉9 g，丹皮9 g，茯苓9 g，氣滯者加：川芎10 g，郁金10 g。血瘀者加桃仁10 g，紅花10 g，痰濕痰熱者酌加化痰燥濕解熱之品，總體不改變六味地黃丸的君臣配伍，所有中藥均由鶴壁市淇縣中醫(yī)院中藥房提供并煎煮。用法：3餐后口服100 mL，3次/d。15d為1療程，共治療1療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療前后兩組空腹血糖（Free Blood Glucose，F(xiàn)BG）。于夜間20∶00禁食，晨起早餐前7∶00血糖、糖化血紅蛋白水平（HbAlc）；②觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[包括平高血壓、感染（呼吸道、泌尿道）、關(guān)節(jié)肌肉疼痛及肝損害（ALT、AST、ALP）等]；③比較治療后兩組臨床療效。

1.5 療效判定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。顯效：癥狀完全消失，如口渴、多食易饑、倦怠乏力、大便干燥、手足心熱、多汗、夜尿頻多、心悸等癥狀，另外，F(xiàn)BG 3.9～6.1mmol/L，HbAlc 4%～6.5%；有效：治療后患者生命體征和臨床癥狀均明顯改善，F(xiàn)BG較治療前下降50%及以上、但未達(dá)到正常水平，HbAlc較治療前下降50%及以上、但未達(dá)到正常水平；無效：治療后臨床癥狀無改善或加重，F(xiàn)BG、HbAlc下降未達(dá)到50%且FBG、HbAlc異常。 總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x[TX-*3]±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療期間，對(duì)照組并發(fā)心、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病2例，予轉(zhuǎn)科，未能按照醫(yī)囑完成治療及隨訪1例，共得77例；研究組并發(fā)嚴(yán)重高血壓等嚴(yán)重內(nèi)科疾病2例，予轉(zhuǎn)科，未能按照醫(yī)囑完成治療及隨訪4例，共得74例。

2.1 兩組治療前后空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白水平（HbAlc）比較 治療前兩組空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白水平（HbAlc）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組FBG均下降，且研究組FBG下降更明顯（P<0.05），但HbAlC下降不明顯，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具體見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.7%明顯低于對(duì)照組的44.2%。具體見表2。

2.3 兩組治療后療效比較 研究組有效率為95.5%，明顯高于對(duì)照組74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表3。

3 討論

肝腎陰虛型2型糖尿病是臨床常見的老年性疾病，若治療遷延或者血糖控制不佳時(shí)可并發(fā)腎、腦、眼、心血管等臟器病變。磷酸西格列汀屬于二肽基肽酶4抑制劑（DPP4），具有促進(jìn)β細(xì)胞修復(fù)、防治血脂異常、改善血糖水平的作用，但同時(shí)可誘發(fā)高血壓、肝功能損害、肌肉骨骼病變等不良反應(yīng)[8]。在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用六味地黃丸在提高磷酸西格列汀等降糖藥物治療效果的同時(shí)可以明顯降低不良反應(yīng)。

血糖的調(diào)控與肝腎、胰腺功能密切相關(guān)，糖異生主要在肝腎兩臟進(jìn)行（90%肝臟、10%腎臟），在低血糖時(shí)釋放進(jìn)血液以提高血糖水平，在高血糖時(shí)轉(zhuǎn)化為糖原在肝臟內(nèi)儲(chǔ)存[9]。因此肝腎臟的正常功能和密切協(xié)作在控制血糖中尤為重要。Kultigin Turkmen[10]認(rèn)為在糖尿病早期即有肝腎功能的異常。Catherine Chidinma Ikewuchi等[11]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病造模的兔子在初期通過大劑量肌注胰島素降糖，藥物在避免腸-肝循環(huán)的同時(shí)，高濃度的胰島素及其代謝物質(zhì)可損傷腎小球毛細(xì)血管和腎小管管壁、誘發(fā)蛋白尿及血尿。因此筆者推斷在糖尿病的病理進(jìn)展中腎臟的損傷不僅早于而且往往重于肝臟。二肽基肽酶4抑制劑（DPP4）類藥物主要通過腎臟排泄，在促進(jìn)胰島β細(xì)胞修復(fù)增加胰島素分泌、抑制血管鈣化、降低血脂的同時(shí)，有可能擾亂白細(xì)胞、骨細(xì)胞代謝，誘發(fā)肌肉疼痛、高血壓、感染及骨折等的發(fā)生[12]。因此對(duì)于腎功能的保護(hù)尤為重要。

2型糖尿病肝腎陰虧型患者往往伴隨微量蛋白尿等腎臟病損情況。中醫(yī)認(rèn)為“腎為陰陽之本”，“陽為陰之使，陰為陽之根”，“五臟之陰陽本于腎”，因此對(duì)于肝腎陰虧以培補(bǔ)腎陰為主。六味地黃丸主治腎陰虛，有滋陰補(bǔ)腎的功效，廣泛應(yīng)用于腎臟病的治療中，譚峰等[13]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸可以修復(fù)小鼠腎臟臟層細(xì)胞減少蛋白尿，同時(shí)可提高腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)氧化應(yīng)激物質(zhì)的耐受。而Naoya Matsunaga等[14]認(rèn)為腎臟功能恢復(fù)一定程度可以改善體內(nèi)微環(huán)境，減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，臨床療效較好。一般認(rèn)為糖尿病中HbAlc與血糖水平呈正相關(guān)，而在體內(nèi)HbAlc的代謝周期為6～8周[15]，這可能解釋了本研究治療后兩組HbAlc無差異的原因。

2型糖尿病糖代謝紊亂往往影響血液內(nèi)鈣結(jié)合蛋白（DBP）與鈣的結(jié)合，導(dǎo)致骨鈣沉積降低誘發(fā)骨質(zhì)疏松[16]。Yang F等[17]認(rèn)為中藥滋腎陰方可以上調(diào)骨代謝合成指標(biāo)I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽，表明滋腎陰的藥物主要在于增加骨的形成為主。可能一定程度解釋了在應(yīng)用磷酸西格列汀降糖時(shí)研究組骨折發(fā)生率較低的原因。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為澤瀉、茯苓等利水藥物可以修復(fù)糖尿病時(shí)誘發(fā)的腎小球及腎小管氧化應(yīng)激損傷，在恢復(fù)腎臟內(nèi)分泌、排泄功能的同時(shí)促進(jìn)體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的改善[18]可能一定程度有利于緩解磷酸西格列汀高血壓、感染等副作用的發(fā)生。

綜上所述，西藥聯(lián)合六味地黃丸治療肝腎陰虛型2型糖尿病不僅可以提高療效，同時(shí)有利于降低不良反應(yīng)。但本研究的局限性在于臨床治療涉及因素較多，研究基線資料難以統(tǒng)一，隨訪時(shí)間較短，一定程度影響了研究的客觀性。因此對(duì)于六味地黃丸對(duì)2型糖尿病治療中的具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步探究。

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