西醫(yī)聯(lián)合真武湯加減對毛細血管滲漏綜合征患者血管內(nèi)皮細胞的保護作用

羅瑜 陳華峰 聶玉雯 朱可彬 張建 周小紅

【摘 要】 目的：觀察西醫(yī)聯(lián)合真武湯加減對毛細血管滲漏綜合征（CLS）患者血管內(nèi)皮細胞的保護作用。方法：選取46例CLS證屬腎陽衰微患者，按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組各23例。對照組行西醫(yī)治療，觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用真武湯加減治療。對比兩組治療前、后的外周血循環(huán)內(nèi)皮細胞（CEC）、尿微量蛋白（U-MALB）、急性生理學及慢性健康狀況評分II（APACHE II）及多器官功能衰竭綜合征（MODS）發(fā)生率。結(jié)果：兩組治療前CEC、U-MALB及APACHE II得分均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；觀察組治療后第4天、第7天及第14天CEC、U-MALB及治療結(jié)束后APACHE II得分均明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組MODS發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：西醫(yī)聯(lián)合真武湯加減對CLS患者血管內(nèi)皮細胞具有較好的保護作用，可有效的改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 真武湯加減；毛細血管滲漏綜合征；血管內(nèi)皮細胞；APACHE II；MODS

【中圖分類號】R278 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）04-0068-03

毛細血管滲漏綜合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）是膿毒癥、休克、嚴重創(chuàng)傷、急性胰腺炎、ARDS等疾病的重癥患者較為常見且嚴重的并發(fā)癥，也是導致患者發(fā)生多器官功能衰竭綜合征（MODS）的重要誘因[1]。CLS一旦出現(xiàn)后不但會增加原發(fā)疾病的治療難度及延長治療時間，同時還存在引起治療失敗及增加患者病死率的風險，因此，早期診斷并及時采用有效的治療方式對改善患者預(yù)后具有重要意義。關(guān)于CLS的發(fā)生機制目前尚不完全清楚，較為一致的觀點是炎癥反應(yīng)及內(nèi)毒素對毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，導致血管通透性增加，大量血漿外滲而出現(xiàn)有效血容量減少、血液濃縮、低蛋白血癥、全身進行性水腫等，嚴重時還會引起臟器功能障礙及凝血異常，故保護血管內(nèi)皮細胞功能也成為治療過程中的關(guān)鍵[2]。真武湯出自張仲景的《傷寒論》，在心功能不全和腎功能不全患者的治療中應(yīng)用較多，可有效提高治療效果，并使生存質(zhì)量得以明顯改善[3-4]。本研究觀察真武湯加減聯(lián)合西醫(yī)對CLS患者血管內(nèi)皮細胞的保護作用及預(yù)后的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2017年11月韶關(guān)市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的46例CLS證屬腎陽衰微患者，按隨機數(shù)字表法將其分成觀察組和對照組，每組各23例。觀察組男性14例，女性9例，年齡23～86歲，平均（48.91±10.65）歲，病程1～7 d，平均（4.08±1.15）d；原發(fā)疾?。憾喟l(fā)傷3例，顱腦損傷5例，重癥胰腺炎4例，慢性阻塞性肺疾病加重期5例，心臟驟停4例，急性農(nóng)藥中毒2例。對照組男性15例，女性8例，年齡22～82歲，平均（47.82±10.23）歲；病程1～8 d，平均（4.13±1.22）d；原發(fā)疾?。憾喟l(fā)傷2例，顱腦損傷4例，重癥胰腺炎3例，慢性阻塞性肺疾病加重期6例，心臟驟停5例，急性農(nóng)藥中毒3例。兩組年齡、性別、原發(fā)疾病方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 CLS診斷標準[5] ①中心靜脈壓<5cmH2O；②紅細胞比容無明顯下降；③血清白蛋白水平<25g/L；④進行性全身性水腫，體重有明顯增加或伴胸腹腔積液、心包積液；⑤氧合指數(shù)降低，胸部影像學提示肺間質(zhì)呈滲出性改變。排除標準：明確為心源性、腎源性、肝源性水腫，神經(jīng)源性水腫，失血性、感染性休克進行液體復(fù)蘇后的重癥患者。

1.2.2 腎陽衰微證診斷標準 依照《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]中的診斷標準，主癥：面浮身腫，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量減少或增多，心悸、氣促、腰部冷痛酸重；次癥：四肢厥冷，怯寒神疲，面色□白或灰滯；舌脈象：舌淡體胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合CLS及腎陽衰微證診斷標準；②知情同意，自愿加入并簽署知情同意書；

1.3.2 排除標準 ①不符合相關(guān)診斷標準；②肝腎慢性病變；③不明原因水腫；④合并嚴重感染；⑤交流溝通障礙；⑥惡性腫瘤；⑦非自愿加入者。

1.4 治療方法 對照組實行西醫(yī)治療：給予烏司他?。ㄉa(chǎn)廠家為廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字號為H19990134）40萬U+0.9%生理鹽水100 mL，靜脈滴注，6 h/次；白蛋白（生產(chǎn)廠家為上海生物制品研究所有限責任公司，國藥準字為S10940057）20 g，靜脈滴注，6 h/次；連續(xù)血液凈化（Aquarius百特透析機，F(xiàn)H1200型血濾器，股靜脈雙腔導管留置，置換液為PORT配方，模式為CVVH，血泵速度為250 mL/min，置換液速度為2000 mL/h）12～24 h/次，共治療2～3次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予真武湯加減。藥用：制附子10 g（先煎），白術(shù)10 g，茯苓15 g，生姜15 g，白芍15 g。若見氣短神疲、自汗、大便溏薄，脈細弱者，加用黃芪30 g，黨參20 g，以健脾益氣；若全身腫甚、按之沒指，尿量少，苔白膩脈沉者，則加用澤瀉15 g，車前子15 g，大腹皮15 g，以加強利水；若有唇紺，面色晦暗，脈虛澀、結(jié)代者，再加牛膝15 g，丹參15 g，澤蘭15 g，以化瘀利水，取血行水亦行之意。日1劑，復(fù)煎口服。兩組療程均為2周。

1.5 觀察指標及判定標準 觀察兩組治療前、后血管內(nèi)皮細胞水平、急性生理學及慢性健康狀況評分II（APACHE II）及多器官功能衰竭綜合征（MODS）發(fā)生率。血管內(nèi)皮細胞水平評價指標包括外周血循環(huán)內(nèi)皮細胞（CEC）、尿微量蛋白（U-MALB）兩項，分別在治療開始當天及治療后第4、7、13天早晨抽外周靜脈血檢測CEC，并留取尿液檢測尿微量白蛋白，檢測采用日立生化分析儀7100，CEC采用流式細胞技術(shù)檢測（北京百奧泰康生物技術(shù)有限公司），尿微量白蛋白采用免疫比濁法（上海科華生物工程股份有限公司）。APACHE II評分在治療前及治療第14測評。MODS發(fā)生參照全國危重病急救醫(yī)學學術(shù)會議通過的診斷標準[7]，于治療結(jié)束后進行判定。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件處理，計量資料用均數(shù)加減標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血管內(nèi)皮細胞功能及APACHE II評分比較 兩組治療前CEC、U-MALB及APACHE II得分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后與對照組相比較，觀察組第4天、第7天及第14天CEC、U-MALB及治療結(jié)束后APACHE II得分均明顯更低，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組MODS發(fā)生率比較 與對照組相比較，觀察組MODS發(fā)生率明顯更低，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

CLS是一種毛細血管突發(fā)的、可逆性的高滲透性疾病，因白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏至組織間隙，患者常會出現(xiàn)急性全身性水腫、胸腹腔積液、血液灌注不足、低血壓、低血容量等表現(xiàn)，嚴重者甚至會發(fā)生MODS[8]，威脅患者生命安全。針對其內(nèi)皮細胞損傷的發(fā)病實質(zhì)，許多學者致力于內(nèi)皮細胞損傷的標志物及保護內(nèi)皮細胞的研究。

CEC為成熟的內(nèi)皮細胞，任何導致血管內(nèi)皮損傷的因素均可導致其水平增高，故該指標可靈敏的反映血管內(nèi)皮的損傷程度，尤其是內(nèi)皮細胞的脫落性損傷[9]。潘俊等[10]研究顯示，符合診斷標準的CLS患者入院時CEC水平明顯高于體檢健康者，認為CLS患者存在明顯的血管內(nèi)皮細胞損傷，也間接的證實了血管內(nèi)皮損傷是CLS的病理機制。U-MALB是反應(yīng)全身內(nèi)皮系統(tǒng)病變的敏感指標，表現(xiàn)為常規(guī)尿蛋白檢查陰性，但經(jīng)放射免疫法和酶免疫法可測出尿蛋白含量異常，近年來也有研究證實，其可作為血管內(nèi)皮細胞損傷和病情嚴重程度評價的良好指標[11-12]。因此，對CEC和U-MALB進行監(jiān)測可有助于臨床對CLS患者的病情進行判斷，并為治療提供可靠的依據(jù)。

CLS根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)學“水腫”范疇，中醫(yī)認為腎為水臟，主水，患者久病重病，以致腎精虧耗，腎氣內(nèi)伐，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開合不利，水液內(nèi)停，發(fā)為水腫[9]。腎陽衰微證是水腫的常見證型，治宜溫陽利水。真武湯中制附子溫陽散寒，化氣行水，配以生姜的辛熱，溫中散寒之功更甚；白術(shù)、茯苓、白芍健脾除濕，化氣利水。現(xiàn)代藥理研究[13-16]也證實，附子含有烏頭堿和新烏頭堿等成份，對醋酸所致的毛細血管通透性亢進具有良好的抑制作用，而茯苓含有茯苓素，具有明顯的利尿作用，白術(shù)有助于免疫球蛋白IgM、IgG的提高，白芍則對急性炎癥所致的水腫具有良好的抑制作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后第4天、第7天及第14天CEC、U-MALB更低（P<0.05），且治療結(jié)束時APACHE II評分和MODS發(fā)生率都明顯更低（P<0.05）。表明真武湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療對CLS證屬腎陽衰微患者血管內(nèi)皮細胞具有較好的保護作用，可明顯改善患者的預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

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