王玉林教授治療心房顫動(dòng)臨床經(jīng)驗(yàn)

伍柏靈 劉維琴

【摘要】介紹王玉林教授從脾胃角度，應(yīng)用二陳湯加減治療持續(xù)性房顫經(jīng)驗(yàn)一則，以期為該病的中醫(yī)臨床提供臨證參考。

【關(guān)鍵詞】王玉林；心房顫動(dòng)；二陳湯；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.18..02

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF，簡(jiǎn)稱房顫）是臨床最常見的心律失常之一，房顫發(fā)生時(shí)機(jī)體心搏出量明顯減少，對(duì)高齡患者及原有的缺血性疾病極為不利，是誘發(fā)腦卒中、心衰的強(qiáng)烈獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，流行病調(diào)查發(fā)現(xiàn)房顫患病率在60歲以上人群中達(dá)到6%，80歲以上人群中達(dá)8%以上，AF患者死亡率是普通人的2倍，心臟猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高出3倍[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要為異位興奮灶觸發(fā)、多發(fā)子波折返維持、心房重構(gòu)等[1]。目前該病治療以西醫(yī)為主，中醫(yī)為次，提倡中西醫(yī)并用及個(gè)體化診療，可提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后，降低住院率和病死率。

王玉林系主任醫(yī)師、教授，為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，2014年被評(píng)選為貴州省名中醫(yī)，并成立王玉林全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。其從事中醫(yī)臨床工作40余年，在持續(xù)性心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間超過7天的房顫）的治療上形成了自己的特色和優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)五臟在治療心房顫動(dòng)中的重要地位，注重從脾胃論治心病，個(gè)體化辯證診療。本文總結(jié)王玉林教授治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供參考。

1 祖國醫(yī)學(xué)對(duì)心房顫動(dòng)的認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)無“房顫”病名的記載，房顫的主要癥狀為心悸、脈結(jié)代，常伴有頭暈、胸悶、氣短等，據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可歸屬“心悸”、“怔忡”、“驚悸”等范疇。房顫的病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)，尤以本虛為關(guān)鍵，張仲景認(rèn)為氣血不足，心失所養(yǎng)，驚恐所觸導(dǎo)致心悸，《金匱要略》中講到“寸口脈動(dòng)而弱，則為驚，則為悸”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為宗氣外泄，心脈不通，發(fā)而為心悸 “驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。”，并指出心悸預(yù)后不佳，“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)日死。”《丹溪心法·驚悸怔忡》提出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論；段文慧[3]根據(jù)房顫發(fā)病急驟，發(fā)展迅速的特點(diǎn)，以“風(fēng)邪”論治其病因病機(jī)，指出外感及內(nèi)生風(fēng)邪皆可擾亂心神而發(fā)房顫。徐承秋教授[4]認(rèn)為房顫之病位在心，根在腎，腎陰虛，熱內(nèi)盛，上擾心神為其主要病機(jī)。綜上，王玉林教授認(rèn)為房顫之病位在心，累及多個(gè)臟腑，又以心脾為甚，性屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血陰陽虧虛為本，風(fēng)、瘀、熱、毒等實(shí)邪為標(biāo)，以血虛痰瘀多見；心與小腸互為表里，小腸泌別清濁失司，濁邪上擾，蒙及心神，則發(fā)生房顫；脾胃功能失司，不能運(yùn)化水谷，故津血無法化生，心脈無法充盈致心血不足，心神失養(yǎng)故見動(dòng)悸，則維持甚至加重房顫；脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，胃失和降，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神，心神不安則發(fā)病；房顫后期發(fā)病時(shí)虛實(shí)夾雜，互為因果，共同致病，導(dǎo)致其遷延不愈，病程日久。

目前西醫(yī)治療房顫的原則[1]為抗栓、控制心室率、控制節(jié)律，常用藥物包括β受體阻滯劑、洋地黃類及抗心律失常藥物等，非藥物治療則以導(dǎo)管消融治療為要，藥物服用時(shí)間過長(zhǎng)或劑量過大可能會(huì)產(chǎn)生其他心律失常或心臟外毒性等毒副作用，而手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥很難被大多數(shù)患者所接受[5]。

王玉林教授通過多年的臨床實(shí)踐指出心臟病病位在心，但與脾胃關(guān)系密切。心屬火，脾（胃）屬土，火土相生，二者為母子關(guān)系，相互依存，相輔相成。人至老年多氣血陰陽虧虛，血液的充盈賴于后天氣血生化，而脾胃腐熟、運(yùn)化水谷為氣血生化主要來源；虛里為胃之大絡(luò)，位于左乳下心尖博動(dòng)之處，是宗氣的表現(xiàn)，而宗氣由谷氣與自然界之清氣組成，與脾胃功能密切相關(guān)，心與小腸互為表里，小腸受盛化物功能對(duì)脾胃生化氣血的質(zhì)量起著關(guān)鍵作用，其加強(qiáng)心與脾胃之聯(lián)系，故補(bǔ)脾胃不忘調(diào)小腸氣機(jī)。王老強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治病貴在“伏其所主，先其所因”，囑患者平素注意飲食調(diào)養(yǎng)，少食膏梁厚味，禁酒禁煙，避免傷胃。

2 典型案例

患者楊某，男，58歲，2017年08月07日初診，心悸，時(shí)發(fā)時(shí)止，5～7次/日，持續(xù)約5～10分鐘，不能工作，受驚后易發(fā)作，頭昏，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干，大便2～3日一解，小便短赤，舌紅苔白膩，舌下脈絡(luò)曲張，脈促，平素嗜食肥甘厚膩。既往有1+年“心房顫動(dòng)”病史，目前服用華法林抗凝治療。查體：P：90次/分，R：20次/分，BP：110/66 mmHg，心界不大，心率112次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，余無特殊。

輔助檢查：心電圖：①房顫心律，心室率約110次/分；②電軸不偏；③ST段：Ⅱ、Ⅲ、avF輕度下移<0.05 mv。心臟彩超：①左室室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能正常；②二、三尖瓣輕度反流；③左室收縮功能測(cè)值正常，左室舒張功能測(cè)值異常。24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果待回。腎功能：尿酸473.2 μmol/L，空腹血糖5.92 mmol/L，B型腦鈉肽480.4 pg/mL，其余化驗(yàn)檢查均未見明顯異常。

中醫(yī)診斷：心悸（痰濕擾心證）治法：化濕祛痰、鎮(zhèn)靜安神方藥：半夏15 g，陳皮15 g，枳實(shí)12 g，瓜蔞12 g，薤白12 g，厚樸12 g，茯苓12 g、澤瀉15 g，火麻仁10 g，檳榔10 g，丹參15 g，鍛龍骨30 g，煅牡蠣30 g，炙甘草6 g，7付，水煎服，1付/日，2次/日（100 mL/次）。方中半夏燥濕化痰，配伍厚樸，一升一降調(diào)節(jié)氣機(jī)，瓜蔞、薤白豁痰理氣，寬胸，茯苓、澤瀉泄?jié)崆鍩幔讓?shí)、陳皮行氣滯，破痰結(jié)，助血行，配伍丹參以活血通絡(luò)，火麻仁潤腸通便，檳榔宣利小腸壅滯，龍骨牡蠣鎮(zhèn)靜安神，調(diào)攝陰陽，攝陽以歸土，助脾胃之運(yùn)化，同時(shí)引泛濫之水歸宅，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥配伍，共奏化濕祛痰、鎮(zhèn)靜安神之功效。

二診：1周后復(fù)診，心悸發(fā)作3～4次/日，持續(xù)約5分鐘，胸悶煩躁較前緩解，納眠尚可，大便1次/日，小便可；心電圖提示房顫心律，心室率84次/分。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：①房顫心律，平均心室率90次/分，②頻發(fā)房性早搏，時(shí)成對(duì)出現(xiàn)；③st-t改變。原方去火麻仁，繼予7付。

三診：1周后復(fù)診，心悸發(fā)作1～2次/日，持續(xù)約1～2分鐘，時(shí)有胸悶，無煩躁，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈促。心電圖提示房顫心律，心室率72次/分。原方去檳榔、鍛龍骨、鍛牡蠣，繼續(xù)予7付。隨訪3個(gè)月，數(shù)次復(fù)查心電圖提示房顫心律，平均心室率76次，患者無心悸、胸悶等不適。囑患者繼續(xù)服用華法林抗凝。

本例患者平素嗜食肥甘厚膩，易生痰濕，阻遏氣機(jī)，致脾胃運(yùn)化功能失司，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神，心神不安而發(fā)心悸、胸悶，胃失和降，痰阻清竅，小腸不能上承清氣，濁氣上逆，故見頭昏、口干；痰濕瘀阻中焦，瘀而化熱，氣機(jī)運(yùn)行不利，致大腸糟粕不傳，小腸清濁倒逆，則見大便結(jié)，小便短赤；結(jié)合舌、脈癥，故辯證為心悸之痰濕擾心證，治以化濕祛痰，鎮(zhèn)靜安神。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：趙小龍