基于醫改新形式下醫院預算管理創新的研究與思考

王明麗 王國強 祝勇

[摘要] 醫院預算管理水平是醫院財務管理效能的核心，涉及醫院管理目標及其運行的方方面面；目前，隨著新時期醫療改革步伐的持續深入，醫院預算管理正面臨著諸多新問題及挑戰；探討醫院預算管理創新的新方法和新思路，正成為相關經濟管理領域研究的熱點課題。本文將以醫改新形式為背景，立足于公立醫院“職能-效益”降費增效框架，從預算管理面臨的形勢和任務出發，以醫院預算管理現狀以及存在的普遍性問題為出發點，從預算編制、執行、控制路徑等多個管理主題給予實踐討論，分層次闡述醫改新形式下醫院預算管理創新的目標策略，旨在對推動醫院財務管理的持續健康發展提供理論依據。

[關鍵詞] 醫療改革；預算管理；問題；創新

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0173-05

[Abstract] The hospital budget management level is the core of the hospital financial management efficiency， which involves the hospital management goal and all aspects of its operation. At present， with the continuous deepening of medical reform in the new era， hospital budget management is facing many new problems and challenges. It is becoming a hot topic in the field of economic management to explore new methods and ideas of hospital budget management innovation. This paper will take the new form of medical reform as the background， and base on the "function-benefit" of public hospitals to increase the cost-benefit framework， starting from the situation and tasks faced by budget management， and based on the current situation of hospital budget management and the existing problems of universality. From the aspects of budgeting， execution， control path and other management topics， this paper gives practical discussion， and elaborates on the target strategy of the innovation of hospital budget management under the new form of medical reform. It aims to provide a theoretical basis for the sustainable and healthy development of hospital financial management.

[Key words] Medical reform； Budget management； Issues； Innovation

醫改新形式下醫院預算管理創新與探索是公立醫院改革工作實施的重要組成部分，2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[1]（中發[2009]6號，以下簡稱《意見》）正式出臺，同年發布《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年的通知）》[2]（國發[2009]12號，以下簡稱《實施方案》）。提出推進公立醫院收入補償機制改革，逐步施行將公立醫院補償由原服務收費與藥品加成收入及財政補助三個渠道改革為服務收費與財政補助兩個渠道。由政府負責公立醫院的基本建設、大型設備購置與重點學科發展以及符合規定離退人員的費用和政策性的虧損補償等，《實施方案》指出，推進醫藥分家，取消藥品加成，將醫院由此減少的業務收入和形成的虧損通過其增設藥事服務費及調整部分醫務性技術服務收費標準來增加政府投入等途徑來解決，把藥事服務費納入國家醫保報銷范疇，新醫改正式啟動。2017年1月，國務院頒布《關于印發“十三五”深化我國醫藥衛生體制的改革與規劃的通知》[3]（國發[2016]78號），出臺“兩票制”實施意見及薪酬制度配套政策改革，標志著新醫改政策推進步入深水區，也對資金預算管理在反映運營職能同時惠及醫院“降費增效”各個環節層面的創新提出新挑戰，分析新醫改視角下我國醫院預算管理實施難題及解決方案，滿足衛生行業發展管理需求和促進公立醫院精細化管理[4]，醫改新政即是破解難題的有效工具和鑰匙。

1 當前醫院預算管理創新的整體內涵

1.1 新醫療改革形式下公立醫院的管理要務

公立醫院內部控制普遍薄弱已經成為學術界和醫療領域公認的事實，國家新醫改政策的推進不僅給醫療衛生體系帶來了巨大的變革，同時也對醫療行業整體管理的結構性調整提出了深層次要求。醫院從自身政策引導層面提升管理手段也是勢在必行。公立醫院首先要在保證社會公眾健康職能的基礎上，兼顧效益職能[5]。醫改新政核心舉措是減輕百姓負擔，為解百姓“看病難、看病貴”之憂，醫改新政在政府、社會、個人三方利益調整中，突出強調政府主導作用和基本醫療衛生服務公益屬性。政府分擔讓患者減負，讓更多患者看得起病（如：進口抗癌藥施行零關稅政策），明確提出利用加大投入-強化監管-改善服務相關舉措，發揮政府在制度-規劃-籌資-服務-監管等層面的職責，維護公立醫院醫療衛生公益性職能，緩解醫藥費用占比上漲過快、患者負擔過重問題。這就需要公立醫院在新醫改政策調控下，不斷精煉自身運營管理能力，包括醫療發展戰略、醫療服務、管理目標及策略等，而這其中，重視收支預算、管理創新、加強內部控制，使衛生資源得到合理配置，提高服務質量和醫療成果就成為重中之重的管理要務。

1.2 新形勢下公立醫院預算管理面臨的任務

醫院加強預算管理水平創新，不僅可以滿足公立醫院新型醫療衛生服務體系下整體運營管理的需要，同時還能促使醫院從內外發展環境角度出發，著眼于醫療服務資源的中遠期戰略布局[6-7]，最終增強醫院核心競爭力。然而由于管理效率以及資源利用率不高的歷史原因，目前大量公立醫院在預算管理過程中，仍普遍存在諸多缺陷，使醫院整體管理能力的提高受到制約和影響。準確查找出問題，并提出與其相對應的結構診斷和策略重排，有助于公立醫院實現預算管理升級。具體來看，加強預算管理水平的創新應立足于適應醫療體制改革的新要求，國家醫改辦負責人梁萬年指出：我國公立醫院改革是講綜合改革，需強調“三醫聯動”，即醫保、醫藥和醫療服務聯動，其核心改革任務是要破除以藥補醫機制，以建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性創新的公立醫院運行機制。

在破除以藥補醫取消加成和將公立醫院收入補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道的前提下，讓醫院資金能夠承受而且可持續及良性運營，是醫改背景下醫院預算資金管理創新與研究的重要任務與課題，醫改新政對公立醫院預算管理工作來講，既是機遇又是挑戰[8]。為此，全國各省、地、市、區試點都做了積極的探索與借鑒。

醫療服務機制：建立醫聯體以擴大醫事收入資源，推進“三醫聯動”，醫保、醫藥及醫療聯動，資源互通，流通領域規范集中招采辦法，施行醫藥“兩票制”降費增效以量換價，壓縮并擠出虛高藥價，以提高醫保降費空間，增大收入含金量。公立醫院在整個收入結構中，其藥品、耗材這些以物化為主的流通收入僅占到60%～70%之間，而真正反映勞務技能價值的醫務性收入卻只占30%左右。如通過醫改新政，在收入總框架不變及醫院按正常增長條件的前提下，調整內部收入結構項目，反過來能夠使藥品及耗材總體收入占比有望下降到50%之內，同時反映勞務技能性的醫療服務收入占比也有望由過去的30%理性回歸提高到55%左右。這種結構互換調整，醫院總收入在有限增加的基礎上其收入的含金量增大，大的部分是可以反過來建立調控符合行業及崗位特點的績效薪酬制度。在收入結構改變之后，這些探索給我們進行新的薪酬制度改革調整能否提供很好的契機，能否充分調動醫事服務積極性，醫院運行免受影響，政府醫保基金可持續，受體百姓負擔不再增加，并且達到公立醫院在本區域總費用較去年相比，醫療費用的平均總量增長幅度都控制在10%標準以下的國家限定要求，醫院運營步入良性軌道等種種，都是有待考評與繼續探索的改革機制。

政府補償機制：建立以公益性為聯動導向的績效考評指標控制體系，流通領域醫藥招采騰出的虛高價差，政府統籌補償醫保費用銜接，嘗試將藥事服務費及技術服務收費等項目均納入醫保報銷范籌。在患者總費用負擔不增的基礎上，醫院收入正常增加，且達到國家醫保統籌資金的有效控費。

從預算角度看，預算管理創新是醫院財務管理工作的核心[9]，管理創新應著手于收入結構中藥品-耗材-醫療服務這些以物化為主的收入資金，從投入開始到階段預算、成本控制和保持資金高效能等幾個方面來進行探索嘗試，核心要旨都在于理念的更新和體系的創新。因此，公立醫院對各項預算資金的分級預算管理及控費的落實是新形勢下公立醫院預算管理面臨的重要任務和主旋律。

2 當前公立醫院預算管理中存在的主要問題

2.1 預算管理的職能效應不夠突出

預算管理體系的職能效應不夠突出，是當今業內面臨的現實問題[10]。管理層面因素：幾十年來公立醫院預算管理顯現的難點凸顯在制度不健全、設置指標不科學、執行過程也缺少硬性約束和實時動態控制等詬病，使預算管控流于形式。意識層面因素：部分醫院決策層級對預算管理的重要性認識不足，尤其是對全面預算管理的戰略性作用沒有給予足夠重視，使得醫院預算管理缺乏高階布局及全面性。因此，醫改新政實施衛生體制制度改革啟動，也對公立醫院管理體制層面提出更明確要求[11]，這對給藥占比大多50%以上的公立醫院生存發展帶來很大沖擊，收入架構的重新組合，可支配運營收入的減少，正確合理且估算當年運營收入總額，進而統籌預算收入，統籌業務開支，是新政策背景下預算管理的新挑戰。當今有相當數量的高級管理人員全面預算管理意識較淡薄，將全面預算管理僅僅是看作為普通財務預算，對全面預算管理在醫院效益監管、資本運營中的核心作用缺少了解，因此造成醫院管理架構中對預算管理工作相對忽視，一定程度上造成預算管理職能的流失或缺位，這些都極大地限制了醫院存量資源調整和增量資源優化配置，譬如，以現金流量表編制為示例：現金流量表在資金反應層面上與預算管理有勾稽關系作用，能夠監督預算資金的執行力度。而在實際財務報表中，是大多僅做年度的現金流量核算，未做月度現金流量核算，實操中就很難起到兩者間相互控制牽制作用，也嚴重影響了預算管理與財務管理工作的優化開展。

2.2 預算管理制度性不強、方法滯后

基于當前發展需求，在公立醫院預算管理中成本預算是極其重要的內容之一，貫穿于全面預算管理中的始末[12]，成本預算要旨是以降低其醫療成本為目標目的，以成本核算之相關手段來對成本支出項目做出解析，而當前部分醫院存在對成本預算的認知偏差、沒有明確的成本預算目標、成本預算方法滯后、缺乏科學性等現象，極大地影響了全面預算管理的有效實施。諸如醫院宏觀戰略目標與微觀財務政策的銜接不合理，預算編制的戰略導向意義不強，醫院內部責任成本核算條件參差不齊，各部門間的財務分配關系不明晰，各項醫療服務活動中各種財務和非財務資源無法實現統籌管理等現象頗為嚴重，導致公立醫院整體成本核算工作質量偏低，資產管理落后，影響了全面預算管理功能的發揮。

2.3 預算管理的執行體系和信息化建設缺乏完善

在預算管理的執行體系中，如編制、執行、審計等內容缺乏嚴謹詳細的管理流程，沒有結合真實的醫院運營狀況構建合理的考核評估體系，使預算管理中的報告、反饋、分析、獎罰等管理手段模糊，流于形式。另外，預算管理執行體系中借助信息化以及電子化等技術手段不夠充分，醫院成本信息的準確性相對缺乏，相關數據的傳遞和共享效率不高，這些問題均導致醫院預算管理模式相對固化和執行力度的不足，使預算管理效能的發揮受到限制。在信息化時代發展背景下，建立科學嚴謹的預算管理信息系統是未來公立醫院改善預算執行體系管理數據更科學完善快捷的有效途徑，以借助先進信息技術和網絡技術構建預算管理信息執行體系與系統，對部門與科室及環節和崗位預算間目標差異與預算標準執行情況實時監控與糾正，使部門可通過預算管理數據體系平臺對自己部門預算執行情況有所悉知，控制超預算支出，用科學網絡化模式調控達到預算指標預期，是預算管理執行體系和信息化建設完善的管理工具和手段。

3 醫改新形勢下醫院預算管理創新的目標策略

3.1 系統構建醫院預算管理體系及制度

醫院應該針對新醫改的政策理念盡快建立與其相適應的預算管理體系及制度，提升醫院資金的預算管理觀念，加強預算內部控制，緩沖醫改新政所帶來的沖擊，建立預算管理制度體系，應對醫療服務市場環境的更新變革，在戰略層面夯實預算管理基礎。首先，在科學規范的財務制度下全面優化預算管理職能，一般情況下，法人、院領導層承擔總體預算職責，同時對涉及的主要職能部門、責任主體以及人員給予充分的崗位配置，為預算管理工作的全面落實提供相應的人力資源保障。其次，從“全面預算管理理論”和“新醫院財務制度”出發，結合醫院實際情況，厘清預算的事權和支出責任，圍繞預算透明化、規范化、績效化設計具體的制度細則，設計目標，可總結為“流程清晰、權責明確、監管科學、高效有序”的特點。科學編制資金預算，增強關注與執行預算管理意識。敦促實現預算管理實務與財務管理實務有效銜接，各項開支實施預算登記管理，以預算控制統籌開支，發揮職能與績效考評關聯，并結合醫院實際數據，衡量驗證公立醫院其預算績效管理評價體系之有效性和可行性，以期能順利實現醫院預算既定管理目標，確保醫療衛生事業的健康和可持續發展[13]。

績效評價根據預算執行結果來不斷修正和優化業績考核指標體系，發揮激勵機制在績效管理時效的實施與應用，統籌支出，關注效益，績效理念廣為業界所運用。需指出的是，預算管理體制納入績效評價考核體系存在一定留白，成因：編制期間不對等，預算管理是以年度編制，績效考核是按月進行，兩者編制期間無法有效銜接。其次，預算管理納入公立醫院績效考核的財務管理環境及水平難以實現，有待在醫改新形勢下建立醫院預算管理制度創新與目標策略制度體系的績效框架模式。

3.2 對預算的編制和執行實施精細化程序控制

通過全面預算控制對醫院進行精細化管理[14]，根據醫院的預算管理制度實施精細化流程控制，加強編制、運行和考核體系三方面的管理構建。細分來看，在預算編制環節需要遵循科學性、合法性、客觀性原則，秉持量入而出、收支均衡的理念；要綜合性考慮醫院運行內容及成本，契合醫院財務狀況，緊密圍繞優化醫療服務資源配置、提升醫療資產使用效率、提高收益分享等目標進行預算編制，達到使用效益和經濟效益的最大化。此過程中，預算主管部門和基層預算部門要緊密配合、綜合評估和落實。在預算管理的執行環節，責任主體和具體責任人要仔細斟酌每一點，在保證醫院運營效率的基礎上，充分發揮各個區域和部門對預算執行的責任目標，有效組織，分析到位，嚴格控制，應用平滑分析、比率分析和對比分析等方式，提高對超出控制的問題的應變能力，以保證預算執行的良性循環。結合醫改新形勢設計以責任為中心的預算管理考評體系（辦法），對考評環節進行創新，適當增強預算編審執行的監督力度[15]，以績效管理輔助財務管理，對考核機制加以完善，確保預算管理的防錯糾偏和有效且有序進行。

3.3 加強成本核算體系建設，提升資產管理水平

成本核算是醫院在資本運營、為社會提供醫療服務中因醫療業務、醫療科研和教育所產生的耗費按照特定的主題或主體進行科學化整理的過程，其核心是單位成本的計算。在醫院全面預算管理中加強成本核算體系建設，能夠為醫院預算管理提供最直接的保障。為此，以之為依托，我院領導層在醫改環境背景下順應醫改政策發展方向做了大膽創新嘗試，降低流通領域招采價格，減少招采流通環節，向“兩票制”落實靠攏，以量換價，有效控制資金費用成本，在患者費用不增前提下，對增大醫院收入含金量做出了大膽探索與借鑒。成本體系構建具體操作流程中，醫院可嘗試從成本管理組織體系的完善、目標成本管理工作的開展以及醫保費用支出的縮減等方面構建完善的成本核算體系，對固定資產實施科學的預見性分析，對成本和費用輸出進行科學掌控，減少成本支出。在落實資產管理工作時，要結合醫院資產管理需求創建更為系統的資產賬簿，詳細探究醫療資源浪費現象的內因，為逐步提升資產的使用率提供幫助。

3.4 優化預算管理的信息化路徑支持

針對目前公立醫院預算管理信息化普遍存在的流程欠佳、分析和管控功能不完備等現象，集中創新預算管理信息化體系的路徑方案。在現行信息大數據推廣背景基礎下，構建基于大數據的云會計預算管理之體系框架[16]，高效利用發揮好管理大數據中心在預算體系工作中的作用也是時下公立醫院醫改預算管理需重點關注的事項。具體策略應以醫院財務制度為基礎，以預算管理制度以及企業會計信息化為依托，并結合實際案例完善預算管理的信息化手段。要結合醫院管理模式特點進而結合人員、資金等基礎建設構建高效、可靠、精確的實用性預算信息數據支持平臺[17]，實現財務數據精準的收集、整合。要合理選擇財務軟件，借助云計算相關理論和財務大數據助推預算管理，使國家政策、醫療服務、財務風險、金融與信貸、科研成果等信息釋放增值，真正給醫院預算管理的開展提供擴充性、時效性、功能性的技術路徑支持。

3.5 提升預算管理意識

醫改政策的實施要旨是最終實現我國公立醫院自主發展與生存，新醫療體制完善和改革必將使資金預算管理工作推進面臨嚴峻挑戰[18]。在醫改新形勢下，醫藥衛生事業發展正加速進入快車道，新形勢下如何使公立醫院真正實現醫療質量提升、促進和諧醫患關系[19]、創造自身可持續發展的良性態勢，是公立醫院不得不盡快解決的緊要問題。從經濟學角度看，生產經營活動中的預算管理是指導生產經營活動改善和調整的一項重要內容，既關乎財務資金籌措，又決定著戰略資源配置[20]，加快建立或創新完善適應公立醫院發展戰略目標的先進預算管理機制（模式），是促進公立醫院改革及單位價值提升、獲得持久穩定發展的必然需求。預算管理作為一種科學先進的管理方法，在醫院未來長期發展中戰略性的價值導向作用會日益明顯[21]，可以認為，預算管理是服務于醫院內部管理的有效管理工具，發達國家、國內部分大型企事業和醫院在預算管理上取得了一些成功的經驗，是可供借鑒的重要依據。醫院預算是國家財政衛生預算重要組成部分。公立醫院預算管理體系應作為預算管理的核心內容，引起決策層階的高度重視[22]。持續攻堅克難，且改革任重道遠。公立醫院改革是中國醫改的重點和難點。調整和重視公立醫院自身經濟管理工作環境，逐步適應市場經濟需求，把市場經濟規律融合體現在醫院的管理中[23]，推動公立醫院體制更具活力，更好地服務于百姓，是提升與推進公立醫院改革發展的重要目標與途徑。

4 小結

醫改新形式下預算管理創新與發展是醫院現代化管理的重要手段，立意探討全面解決公立醫院預算管理中存在的現實問題，并通過規范的回顧性分析結合文獻觀點，找出當前公立醫院預算管理機制或環節中面臨的問題，發掘、運用一些在醫改新形勢下適應醫院長期發展的預算管理創新思路，探討商榷以醫改新形式下公立醫院預算管理創新與目標策略為發展研究方向，必將為醫院未來的生存和發展提供有效助力。

[參考文獻]

[1] 張振忠.中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[C]//第五屆全國臨床實驗室管理學術會議論文集，2009：3-9.

[2] 國務院.關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知（國發[2009]12號）[J].中華人民共和國衛生部公報，2009（5）：10-15.

[3] 國務院.關于印發“十三五”深化我國醫藥衛生體制的改革與規劃的通知（國發[2016]78號）[J].中華人民共和國國務院公報，2017（3）：67-80.

[4] 王彬，姜廣新.由寶劍.基于“全面預算”理念的衛生行業預算管理[J].中國醫院，2016，22（4）：69-71.

[5] 張賽如.財務管理如何與醫改新形勢與時俱進[J].中國市場，2016，3（18）：166-174.

[6] 李云峰.新一輪醫改背景下的公立醫院財務管理思考[J].經濟師，2016，33（1）：148-149.

[7] 徐璐.論醫改背景下公立醫院的內控管理[J].財會學習，2018，176（2）：255-256.

[8] 鄭大喜.新醫改下公立醫院全面預算管理體系的構建[J].現代醫院管理，2012，16（3）：9-12.

[9] 馬莉.醫院支出預算指標體系的建立和分析[J].中國衛生經濟，2015，37（3）：86-88.

[10] 孫愛香.對企業實行全面預算管理的探討研究[J].當代經濟，2010，9（11）：82-83.

[11] 朱宇.新醫改背景下的公立醫院預算管理改革[J].現代企業，2012（5）：21-22.

[12] 壽紀霞.企業資金預算管理中存在的問題及對策[J].商場現代化，2016，132（4）：229-230.

[13] 謝崗，雷鳴，陳金容.新預算法下公立醫院預算績效管理評價體系研究[J].衛生軟科學，2015，29（9）：537-539.

[14] 林海巍.淺談預算精細化管理控制醫院成本理念[J].醫院管理論壇，2011，35（11）：68-70.

[15] 張德明.基于全面預算管理下績效評價體系的分析[J].中國商論，2018，27（9）：77-78.

[16] 孔令一.大數據云會計在企業全面預算管理中的應用[J].財務與會計友，2017，541（13）：76-78.

[17] 朱秀梅.大數據云會計下的企業全面預算管理研究[J].會計之友，2018，36（8）：96-99.

[18] 劉麗.醫改背景下醫院財務管理的創新與發展[J].經營管理者，2014，34（35）：96-99.

[19] 徐議平.基于醫改新形勢下醫院預算管理探討[J].財會學習，2018（2）：38-39.

[20] 敬佩.新形勢下醫改對醫院財務管理的影響和對策思考[J].中國國際財經：中英文，2017，32（21）：294.

[21] 袁鑫，李力.袁鑫醫院預算管理系統設計與應用[J].中國數字醫學，2009，13（3）：54-56.

[22] 曲素平.淺談醫院預算管理[J].現代經濟信息，2010，33（23）：270-273.

[23] 張穎.新醫改背景下我國公立醫院預算管理分析[J].財經界，2015，382（27）：127-129.

（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：張瑜杰）