耳內鏡下鼓膜修補術與顯微鏡下鼓膜修補術的對比觀察

劉紅 付寶花 溫立婷

[摘要] 目的 比較耳內鏡下鼓膜修補術與顯微鏡下鼓膜修補術的效果。 方法 分析中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院2016年1月～2017年12月耳鼻喉咽喉-頭頸外科手術室收治的200例鼓膜穿孔患者臨床資料，依據手術方式不同進行分組，耳內鏡下鼓膜修補術組100例和顯微鏡下鼓膜修補術組100例。觀察比較兩組鼓膜修補術患者術中出血量、手術時間、術后疼痛分級、術后聽力提高水平、手術總有效率、住院天數和并發癥發生率情況。 結果 兩組鼓膜修補術患者術中出血量、手術時間、術后聽力提高水平和手術總有效率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；耳內鏡下鼓膜修補術組患者術后疼痛分級優于顯微鏡下鼓膜修補術組，住院天數少于顯微鏡下鼓膜修補術組，并發癥發生率低于顯微鏡下鼓膜修補術組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 耳內鏡下鼓膜修補術治療鼓膜穿孔，疼痛感小，恢復快，并發癥少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 耳內鏡下鼓膜修補術；顯微鏡下鼓膜修補術；鼓膜穿孔；對比

[中圖分類號] R764 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0117-04

[Abstract] Objective To compare the effecacy of otoendoscope myringoplasty and microscope myringoplasty. Methods The clinical data of 200 cases of tympanic membrane perforation patients treated in Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Xijing Hospital， the First Affiliated Hospital of the Fourth Military Medical University of PLA， from January 2016 to December 2017 were analyzed. They were divided into two groups by different operation method， with 100 cases in otoendoscope myringoplasty group and 100 cases in microscope myringoplasty group. The peroperative bleeding， operation time， pain grading post operation， improvement of hearing level post operation and total effective rate， hospital stay and complication incidence of the two groups were compared. Results The peroperative bleeding， operation time， hearing level post operation and total effective rate of the two groups had no significant difference （P > 0.05）. The pain grading post operation of otoendoscope myringoplasty group was better than microscope myringoplasty group， the hospital stay was less than microscope myringoplasty group， and complication incidence rate was lower than microscope myringoplasty group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The otoendoscope myringoplasty treatment for tympanic membrane perforation patient， the pain is little， the recovery is quick， the complication is few， and it is worth to be promoted.

[Key words] Otoendoscope myringoplasty； Microscope myringoplasty； Tympanic membrane perforation； Comparison

中耳炎屬于耳鼻喉常見疾病，其容易侵犯中耳，對鼓室、鼓竇、咽鼓管和乳突等組織結構造成炎性浸潤，屬于中耳黏膜、鼓膜化膿性炎性反應[1-2]。鼓膜穿孔作為中耳炎常見的并發癥，其發生因素比較復雜，臨床表現為聽力降低、耳鳴、流膿和耳悶等[3-4]。耳內鏡下鼓膜修補術與顯微鏡下鼓膜修補術屬于臨床常用的鼓膜穿孔治療方式[5-6]。臨床上采用何種修補術式，提高鼓膜修補術臨床效果，降低患者疼痛感成為耳鼻咽喉-頭頸外科研究的熱點問題。本研究通過對中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院西京醫院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉咽喉-頭頸外科手術室收治的200例鼓膜穿孔患者臨床資料進行分析，擬探討耳內鏡下鼓膜修補術與顯微鏡下鼓膜修補術的治療效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年12月耳鼻喉咽喉-頭頸外科手術室收治的200例鼓膜穿孔患者臨床資料進行分析，依據手術方式不同進行分組，耳內鏡下鼓膜修補術組100例，男56例，女44例；年齡19～57歲，平均（40.5±9.9）歲；病程1～8 d，平均（3.3±1.5）d。顯微鏡下鼓膜修補術組100例，男52例，女48例；年齡21～59歲，平均（41.4±10.2）歲；病程1～7 d，平均（3.0±1.3）d。納入標準：①患者主訴耳內有反復性的膿性分泌物，并且伴有聽力減退，在不同部位可能有鼓膜穿孔的化膿性中耳炎；②鼓膜緊張部有不同程度的穿孔，中耳干燥時間>1個月，患耳鼓室黏膜表面稍微有濕潤，中耳內壁沒有復層鱗狀上皮化；③上鼓室和聽骨鏈沒有明顯的病變，咽鼓管的功能狀態良好；④通過聽力檢查，結果顯示主要是傳導性耳聾。排除標準：膽脂瘤型中耳炎后引起的聽力降低；耳廓畸形、外耳道閉鎖患者；全聾、重度的感音神經性聾患者；分泌性中耳炎患者、突發性耳聾患者、梅尼埃病患者；近期顱腦外傷后出現的中耳病變患者；糖尿病患者；高血壓控制效果不佳、凝血功能障礙者。兩組一般資料差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究在醫院醫學倫理委員會批準下進行，患者在知情同意下參與本研究。

1.2 方法

耳內鏡下鼓膜修補術組：進行全身麻醉，對耳屏前、外耳道皮膚進行浸潤性麻醉，在耳廓上方顳區做一個3 cm的橫行切口，一直達到顳肌筋膜，留取顳肌筋膜以備用。通過耳內鏡對鼓膜特點進行觀察，在距離鼓環5 mm的位置，做一個弧形切口，其位置在外耳道前后下壁，將皮膚切開，達到骨皮質表面，對鼓膜邊緣進行剝離，充分的暴露鼓環，植入顳肌筋膜，其和殘留的鼓膜相互貼敷，將筋膜掀起，填塞明膠海綿于鼓室的四周，對筋膜進行復位，采用碘仿砂條進行術腔填塞，包扎傷口。

顯微鏡下鼓膜修補術組：進行全身麻醉，分別對耳道四壁和耳后進行浸潤麻醉。在耳后做一個常規切口，逐層將皮膚切開，到達骨皮質表面，充分暴露顳肌筋膜，切取適當大小，進行晾干備用，對外耳道皮片進行分離，向上到達顳線，向后到達乙狀竇投影區前緣，充分顯露出外耳道前上棘，對耳道皮片進行修繕，放置牽開器，磨除突出的鼓鱗裂骨質，在顯微鏡下對鼓環、聽小骨進行暴露，植入顳肌筋膜和殘存鼓膜貼覆，將筋膜掀起，在鼓室四周填塞明膠海棉，對筋膜進行復位，然后再用碘仿砂條將術腔填塞，縫合耳后切口，包扎傷口。

1.3 觀察指標

①兩組患者術中出血量、手術時間情況。②兩組鼓膜修補術患者術后疼痛分級情況。疼痛分級標準[7-8]：無痛，患者術后沒有疼痛感；輕度疼痛，患者安靜平臥、深呼吸時不疼痛，翻身咳嗽時有疼痛感；中度疼痛，患者安靜平臥時或者深呼吸時有疼痛；重度疼痛：患者無論采取何種位置均有疼痛感，影響睡眠，全身大汗。③兩組患者術后聽力提高水平和手術總有效率情況。在術后6個月對聽力進行復查，與術前聽力檢查進行比較計算，比較手術前后均值的差值獲得術后聽力提高情況。手術療效[9-10]以術后總有效率評價，分為顯效、有效和無效。顯效：患者術后鼓膜穿孔愈合良好，聽力水平提高>15 dB；有效：患者術后鼓膜穿孔明顯縮小，但是沒有完全愈合，聽力水平提高<15 dB；無效：術后鼓膜修補失敗，沒有成活。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。④兩組患者住院天數和并發癥情況

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間比較

兩組患者術中出血量、手術時間比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后疼痛分級情況比較

耳內鏡下鼓膜修補術組患者術后疼痛分級優于顯微鏡下鼓膜修補術組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后聽力提高水平和手術總有效率比較

兩組鼓膜修補術患者術后聽力提高水平和手術總有效率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者住院天數和并發癥情況比較

耳內鏡下鼓膜修補術組患者住院天數少于顯微鏡下鼓膜修補術組，并發癥發生率低于顯微鏡下鼓膜修補術組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

鼓膜穿孔多是因慢性中耳炎、耳外傷、挖耳不慎、某種昆蟲進入耳道等造成的，其主要的臨床表現是聽力降低，耳自覺性的有阻塞感或者脹痛感、耳鳴，對患者的日常生活和工作造成不良影響[11-12]。鼓膜修補術是臨床上治療鼓膜穿孔最為常用的方法之一，其包括內植法、外植法、夾層法，通過臨床實踐，內植法成為臨床常用的、最為理想的方法[13-14]。鼓膜修補術進行過程中發現，手術部位深在，視野相對狹小，需要通過相關設備才能順利完成手術[15-16]。既往鼓膜修補術是在顯微鏡下完成的，顯微鏡下鼓膜修補術要保持手術徑路寬敞，但是顯微鏡提供的光軸范圍相對狹窄，視野只能定位在某個點或者某個小范圍，有一定的盲區存在，手術過程比較復雜[17-18]。隨著耳內鏡在臨床廣泛應用和不斷發展，耳內鏡手術受到耳鼻喉科醫生的青睞[19-20]。但是耳內鏡和傳統的顯微鏡下鼓膜修補術比較，其視野相對清晰，圖像的分辨率也較好，通過局部放大，可以對鼓膜和外耳道做全面的觀察[21-22]。手術過程中可以不做切口，或者切口較小，并且繞過耳道的生理性狹窄，操作簡便易行，可以貼近鼓膜表面進行相關手術操作，明顯的縮短了手術時間。耳內鏡下鼓膜修補術要求患者干耳時間大于2個月，盡可能避免乳突、上鼓室發生炎性繼發性感染，一些乳突、上鼓室沒有炎性病變，聽骨鏈比較完整，活動范圍正常的鼓膜穿孔可以首選耳內鏡下鼓膜修補術進行治療。耳內鏡下進行鼓膜修補術治療，具有良好的照明視野，視角廣泛，沒有死角，手術創傷小，手術后反應輕微，患者疼痛感覺小。有資料顯示[23-24]，耳內鏡和顯微鏡鼓膜修補術相比較，各有優缺點。顯微鏡下鼓膜修補術只是在一條直線上呈現放大的圖像，但是耳內鏡下手術不僅具有更加廣泛的視野，同時其可以對內窺鏡進行角度旋轉，促使深淺外耳道后壁、一些邊緣性穿孔、筋膜隱窩和鼓室等可視化。

本研究通過分析200例鼓膜穿孔患者臨床資料，依據手術方式不同進行分組，耳內鏡下鼓膜修補術組100例和顯微鏡下鼓膜修補術組100例。結果顯示，兩組鼓膜修補術患者術中出血量、手術時間、術后聽力提高水平和手術總有效率比較，差異均無統計學意義，耳內鏡下鼓膜修補術與顯微鏡下鼓膜修補術在治療鼓膜穿孔患者時，均有較好的臨床效果，手術有效率無明顯差異，術后聽力也都得到了明顯的提高。耳內鏡下鼓膜修補術組患者術后疼痛分級優于顯微鏡下鼓膜修補術組，提示和顯微鏡相比較，耳內鏡具有較為明亮的光源，清晰放大視野的技術，對多個角度和深度進行探查，并且可以穿過生理性狹窄、通道，甚至一直到達深腔，觀察多個方位。這樣不僅增加了病變側方和深層面的視野，降低了手術處理的失誤率，同時避免或者縮小了手術切口，降低了對于組織的損傷和患者外觀的影響。耳內鏡下鼓膜修補術組患者住院天數少于顯微鏡下鼓膜修補術組，并發癥發生率低于顯微鏡下鼓膜修補術組，提示耳內鏡下鼓膜修補術降低了暴露術腔外口的要求，進而減少了手術腔外側組織去除量，縮短了術野暴露需要的時間，降低了不必要的組織創傷，減少了穿孔、感染等并發癥的發生。

綜上所述，耳內鏡下鼓膜修補術治療鼓膜穿孔，疼痛感小，恢復快，并發癥少，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-05-15 本文編輯：金 虹）