卵巢低反應患者不同促排卵方案應用效果比較

劉敏，張建梅，梁瑩，粟妤，肖亞玲，姚小艷，李建軍

(湖南省長沙市婦幼保健院生殖中心，長沙 410007)

卵巢低反應(POR)是指卵巢對促性腺激素(Gn)刺激反應不良的一種病理狀態。此類患者在促排卵過程中，容易出現Gn用量大、發育的卵泡少、最終獲卵數少、周期取消率高、妊娠率低等[1]，特別是現在高齡女性選擇再生育的人群增多，這部分女性FSH水平高、竇卵泡數(AFC)少、卵母細胞質量下降，使得輔助生殖技術中POR患者越來越多。據統計，POR在不孕癥患者中的發病率約9%～24%[2]，其妊娠率約10%～20%[3]。對于POR患者，目前采用的促排方案包括：長方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期方案、黃體期促排方案[1]，不同方案各有利弊，POR患者選擇何種促排卵方案能夠得到更好的治療結局，值得探討。本研究回顧性分析在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕的POR患者，采用卵泡期高孕激素狀態下促排卵方案(PPOS)方案、微刺激方案、拮抗劑方案組促排卵后的治療效果，探討不同促排卵方案在POR患者中的應用價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2014年7月1日至2017年6月30日期間于我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕的POR患者共142個周期。根據促排卵方式不同進行分組：采用卵泡期PPOS方案的29個周期為PPOS組；采用微刺激方案的81個周期為微刺激組；采用拮抗劑方案的32個周期為拮抗劑組。所有入組的POR患者符合2011年博洛尼亞共識[4]：(1)高齡(≥40歲)或存在卵巢反應不良的其它危險因素；(2)前次IVF周期POR，常規方案獲卵數≤3個；(3)卵巢儲備下降：AFC<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。至少滿足以上3條中的2條即可診斷為POR。如果年齡<40歲或卵巢儲備功能檢測正常，患者連續2個周期應用最大化的卵巢刺激方案仍出現POR也可診斷。排除因內分泌代謝異常、自身免疫性疾病及男方梗阻性無精子癥或極重度少、弱、畸精子癥等導致不育者。

二、研究方法

1.促排卵方案：PPOS組參照之前文獻方法[5-7]：于月經周期第2～3天開始，給予醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA，浙江仙琚制藥，2 mg/片)10 mg/d，聯合來曲唑(LE，江蘇恒瑞，2.5 mg/片)2.5 mg/d，口服至取卵日，視激素水平及卵泡生長情況加用或不加用注射用尿促性素(HMG，煙臺北方制藥，75 U/支)至扳機日。微刺激組：月經第3天開始，給予枸櫞酸氯米芬片(法地蘭，CC，高特制藥，塞浦路斯，50 mg/片)25～50 mg/d，口服至扳機日，用藥5 d后加用注射用尿促卵泡素(麗申寶，FSH，珠海麗珠醫藥，75 U/支)150 U/d或HMG，定期監測激素水平及卵泡生長情況，酌情調整用藥劑量，當血LH較基礎值增高2倍以上時加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)0.25 mg/d(同后述拮抗劑方案用藥)。拮抗劑組：月經第2天開始，根據患者既往用藥情況、年齡、體重指數(BMI)等情況，給予Gn 150～300 U/d啟動，Gn包括果納芬(重組人促卵泡激素，rFSH，默克雪蘭諾，德國，300 U/支)、麗申寶或HMG，視激素水平及卵泡生長情況調整Gn用量，當優勢卵泡≥14 mm或血LH較基礎值增高2倍以上時加用GnRH-ant(醋酸西曲瑞克，思則凱，默克雪蘭諾，德國，0.25 mg/支，或醋酸加尼瑞克，默沙東，德國，0.25 mg/支) 0.25 mg/d。當所有促排卵方案中，至少1個卵泡直徑達18 mm以上時，給予重組HCG(rHCG，艾澤，默克雪蘭諾，德國，250 μg/支)250 μg扳機，扳機后35～36 h取卵。

2.取卵及實驗室操作：在陰道超聲引導下行取卵術，取卵后根據精子質量及既往受精情況，選擇IVF或ICSI授精。按照實驗室標準[8-9]對胚胎進行分級：Ⅰ級：胚胎卵裂球大小均勻、形態規則、胞質均勻、碎片率<10%；Ⅱ級：胚胎卵裂球大小不均、形態欠規則、碎片率10～25%；Ⅲ級：胚胎卵裂球大小不均，碎片率26～50%；Ⅳ級：胚胎卵裂球大小嚴重不均，碎片率>50%。可利用胚胎指4細胞Ⅰ～Ⅱ級胚胎及4細胞以上Ⅰ～Ⅲ級胚胎；優質胚胎指受精后第3天6細胞Ⅱ級以上的胚胎[10-11]。

3.觀察指標：比較各組患者的一般資料、促排天數、Gn總量、每獲胚費用(每獲得1枚可利用胚胎所需藥費)、平均獲卵所需Gn用量，HCG日LH和E2水平、早發LH峰發生率(早發LH峰發生周期/周期數)、獲卵數、成熟卵母細胞數、成熟卵率、正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎數、優質胚胎數、未獲卵周期率、異常及未受精周期率、未卵裂周期率、無可移植胚胎周期率等。

三、統計學處理

結 果

一、各組患者基礎情況比較

3組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎FSH、LH、E2水平、AFC比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者基礎情況比較(-±s)

二、各組患者促排卵情況及激素水平比較

3組患者的促排天數、Gn用量、性價比、平均獲卵所需Gn用量、HCG日E2水平、LH水平比較，組間均有顯著性差異(P<0.05)。PPOS組促排天數最長，Gn用量最少，平均獲卵所需Gn量最低，每獲胚費用最低；微刺激組HCG日E2水平及LH水平最高；拮抗劑組HCG日LH水平最低，促排天數最短，Gn用量最大，平均獲卵所需Gn量最大，費用最高(P均<0.05)。微刺激組中有21個周期發生早發LH峰，發生率為25.93%(21/81)；PPOS組在監測過程中未發生早發LH峰，但在HCG日有5個周期LH值明顯增高；拮抗劑組因提前使用拮抗劑，無早發LH峰發生，不過仍有2個周期在HCG日LH值明顯增高(表2)。

三、各組實驗室指標比較

3組不同方案中獲卵數組間比較有顯著性差異(P<0.05)；成熟卵率、正常受精率、正常卵裂率、可利用胚胎率、優質胚胎率組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、各組患者周期異常情況比較

3組不同方案中未獲卵周期率、異常及未受精周期率、無可利用胚胎周期率比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表2 各組促排卵情況及激素水平比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表3 各組患者實驗室指標比較[(-±s)，%]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表4 各組患者周期異常情況比較 (%)

討 論

POR患者卵巢對Gn刺激反應不良，即使大劑量Gn刺激，仍獲卵數少，同時卵巢反應不良的患者小卵泡產生的促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，無法有效控制LH的分泌，更易發生早發LH峰[12]，早發的LH峰可引起卵泡過早排卵及黃素化，使得周期取消率高、獲卵率低、胚胎質量差[13-14]。

長方案通過降調節抑制內源性FSH、LH的合成、釋放，但非生理水平的促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調可能對卵巢產生有害作用，同時使POR患者出現垂體過度抑制，IVF患者卵巢反應不良[15]。因此有學者采取自然周期的方式，Polyzos等[16]研究認為，自然周期對于年輕女性有效，但對于POR患者，自然周期的效果非常有限，其活產率僅6.8%～7.9%，且無法避免早發LH峰導致的周期取消。因此，選擇較少量的促排藥物，同時避免早發LH峰，是POR理想的促排方式。

GnRH-ant可以抑制內源性LH峰，有Meta分析結果顯示，GnRH-ant方案與GnRH-a方案用于POR患者其IVF結局無統計學差異，但GnRH-ant方案可減少Gn使用時間及Gn用量[17]。牛婷等[18]的Meta分析結果顯示，POR患者使用GnRH-ant和GnRH-a短方案在Gn使用時間、Gn使用量、獲卵數、周期取消率等方面，差異無統計學意義，但拮抗劑方案更有助于提高臨床妊娠率。本研究中，拮抗劑組在監測過程中均未發生早發LH峰，僅在HCG日有2個周期LH值明顯增高，且獲卵數高于其他兩組，但Gn用量及平均獲卵所需Gn量、所需費用均顯著高于微刺激組及PPOS組(P均<0.05)。

微刺激方案中所用促排藥物少、周期重復性高、所獲卵母細胞質量佳[19-20]，但微刺激方案易誘發LH峰，使周期取消率增加，即使在晚卵泡期添加拮抗劑，仍有20%的周期被取消[21]。本研究中，微刺激方案出現早發LH峰的發生率為25.93%，在及時加用拮抗劑后，LH水平受到抑制，但仍有2個周期未獲卵。

有研究表明，孕激素作用于下丘腦孕激素核受體，降低GnRH脈沖性釋放頻率，從而降低LH水平，在低雌激素水平基礎上，孕激素可有效阻斷雌激素誘發的正反饋[22-24]。因此，Kuang等[5]在卵泡期使用大劑量安宮黃體酮使體內達到高孕激素水平的促排卵方案，能夠有效抑制早發LH峰，并獲得與短方案相似的獲卵數、成熟卵率、受精率、優質胚胎率，在隨后的凍融胚胎移植(FET)周期獲得比短方案稍高的臨床妊娠率及胚胎種植率[7，25]。LE通過抑制芳香化酶活性，阻斷雄激素轉化為雌激素，解除雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸的抑制，增加Gn分泌，同時雄激素增加FSH受體表達、刺激卵巢局部胰島素樣生長因子(IGF-I)及其它自分泌、旁分泌因子的表達，提高卵巢對外源性Gn的反應性，從而減少外源性Gn用藥時間及劑量。因此本研究運用高孕激素抑制早發LH峰的原理，同時模仿微刺激方案，使用LE提高卵巢對Gn反應性，酌情加用外源性Gn，刺激卵泡生長，可獲得與微刺激、拮抗劑方案相似的成熟卵率、正常受精卵、正常卵裂率，稍高的可利用胚胎率及優質胚胎率，雖然其促排時間較其他兩種方案長，但至少有5 d以上的時間僅使用LE促排，未使用Gn，且在促排過程中發現，僅使用LE即有優勢卵泡的生長，大大減少了Gn用量，同時高孕激素有抑制LH峰的作用，使得本方案中無早發LH峰出現。因此，雖然本方案獲卵數少于其他兩種方案，但平均獲卵所需費用最低，且成熟卵率、正常受精率、可利用胚胎率、優質胚胎率及未獲卵周期率等組間均無顯著性差異(P>0.05)。

綜上所述，對于POR患者，行拮抗劑方案能有效抑制LH峰，獲卵數高，同時周期花費高；微刺激方案，易出現早發LH峰，晚卵泡期添加GnRH-ant可控制LH峰，可獲得較好的優胚率及可利用胚胎率；PPOS方案能有效抑制LH峰，同時聯合LE促排卵有Gn用量少、花費較小的特點，但因孕激素作用于子宮內膜，需行FET，但對于POR患者來說，亦是一種累積胚胎的方式。但因本研究樣本量少，且部分凍胚尚未移植，沒有觀察到累積臨床妊娠率，存在一定的局限性，后續尚需進一步研究探討。