根本原因分析法在電子護理文書質量控制中的應用

趙文嫣 陳美華 夏輝娟

（松江區九亭醫院 上海 201615）

護理文書是護理人員在護理活動過程中記錄的文字、符號、圖案等資料的總稱，不僅是患者病情動態變化的實際情況和護士理論水平和專業能力的客觀反映[1]，也是病案的重要組成部分，具有法律效應[2]。目前在臨床上電子化病歷雖然以它便捷，記錄清晰等特點逐步替代傳統的紙質記錄，但在實際運行過程中還是存在一定的問題。根本原因分析法是一種識別根本原因并制定預防措施的方法[3]。本文探討根因分析法在電子護理文書的質量控制中的成效，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 資料

抽取九亭醫院2016年1月—6月運行中的480份住院患者電子護理文書作為干預前組，2017年1月—6月運行中的532份住院患者電子護理文書作為干預后組。

1.2 方法

1.2.1 組建RCA小組 成立由護理部副主任、護士長、護理骨干組成的6人護理書寫質控小組，抽取2016年1月—6月運行中的480份住院患者電子護理文書進行質量控制，對體溫單、護理評估單、護理記錄單、手術轉運交接單中存在問題分類匯總。

1.2.2 根本原因分析 小組成員每周組織討論，從人員配置，專業能力、設施設備、交接班等方面進行分析：①法律意識淡薄，記錄隨意。②危重癥患者、手術患者、置導管患者治療和觀察要點等交接不清晰。③護理風險評估表內涵沒有完全掌握。④低年資護士專業知識相對缺乏。⑤個別護士責任心差，書寫制度執行不到位。⑥病產假多造成科室人力資源配備不足。

1.2.3 質量控制 使用 PDCA循環法對引起電子護理書寫質量問題的原因制定整改措施并實施，具體方法如下。

1.2.3.1 計劃 ①組織學習《護士條例》、《侵權責任法》等法律法規知識。②完善交接班制度，要求危重癥患者、當日手術患者、置導管患者必須床邊交接，并在半小時內記錄病情狀況。③護士長組織學習評估單的記錄事項，對容易出錯的地方重點指導。④開展業務學習、技能演練等形式多樣的學習方式。⑤修訂績效考核機制，績效獎勵向臨床一線科室傾斜，促使其他崗位的護士自愿回歸臨床。

1.2.3.2 執行 ①按照我院《護理文件書寫標準冊》進行電子護理文書的書寫。②每位護士在下班前對當日書寫的護理文件進行自查自糾。③實施質控員→護士長→護理部三級護理書寫質控檢查網絡，即質控員每周檢查，護士長隨時抽查，存在問題向當事人指出改進。護理部每月督查，個性問題由科內分析討論，提出改進措施，共性問題在護士長例會上統一培訓、規范，下個月作重點檢查內容。

1.2.3.3 檢查 每月按照《九亭醫院護理文書質量標準》進行三級質控網絡檢查，檢查質量與科室工作考核兌現，與個人績效掛鉤。

1.2.3.4 處理 2016年7月起根據質量控制結果進行根本原因分析，提出改進措施，落實執行，保證電子護理文書質量持續提高，同時進入下一個PDCA循環。

1.2.4 評價方式 比較干預前和干預后的住院患者電子護理文書的書寫質量。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。經χ2檢驗，P＜0.05，兩者有顯著差異，具有統計學意義。

2.結果

干預后體溫單、護理評估單、護理記錄單、手術轉運單存在問題較干預前明顯減少，有統計學差異（P＜0.05），見表1。干預后電子護理文書質量明顯提高，有統計學差異（P＜0.05），見表2。

表1 干預前、后存在問題情況對比[n（%）]

表2 干預前、后電子護理文書質量比較[份（%）]

3.討論

電子護理文書的使用是醫院開展信息化管理的重要標志，為臨床護理工作帶來了很多便利，由于護理文書作為護理工作的最真實記錄，不僅直接反映患者的病情變化，也是證明護士工作是否盡責，護理措施是否得當，是否存在不良后果的重要證據，所以，規范電子護理文件的書寫質量事關重要。根本原因分析法是一種結構化的問題處理方法，它的核心理念是分析整個系統及過程，找出預防措施，制訂出可行性計劃[4]。自從我院使用根本原因分析法對電子護理文書的質量進行控制，顯著提高了護理書寫質量，減少護患糾紛的發生。