脛骨髓內釘結合空心螺釘治療脛骨骨折合并后踝骨折

陳斌 譚文甫 李正茂

（南華大學附屬第二醫院 湖南 衡陽 421001)

脛腓骨骨折伴后踝骨折多為低能量損傷，其中脛骨骨折多為螺旋形骨折，后踝骨折多為隱匿性骨折，不易通過X線片觀察到骨折線，漏診率較高[1]，導致踝關節創傷性關節炎的發生。目前對此類損傷的報道不多，現有報道治療方法多樣，但缺乏大樣本及長期隨訪資料。現將我們自2013年10月至2017年12月收治的36例患者治療情況報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男性21例，女15例；年齡31～64歲，平均年齡41歲。

1.1.1 病例納入標準 （1）外傷導致單側脛腓骨骨折合并后踝骨折和單純脛骨骨折合并后踝骨折，經X線及CT確診。（2）后踝骨折塊骨折面在1.0cm2以上，3.5mm空心螺釘固定能牢靠固定，（3）均為閉合性骨折，皮膚軟組織損傷AO分型為ICⅠ或ICⅡ。

1.1.2 病例排除標準 （1）后踝骨折面小于1.0cm2，無法完成空心螺釘內固定的患者。（2）神經損傷致足踝運動感覺喪失；（3）開放性骨折；（4）不具備手術條件的患者；（5）病理性骨折。

1.2 治療方法

完善術前準備后，麻醉狀態下手術，首先在C形壁X光機透視下復位后踝骨折，克氏針由前向后固定后踝骨折，保護軟組織，避開肌腱，透視下見后踝復位滿意后，3.5mm空心螺釘固定。透視下活動踝關節，見后踝骨折塊固定牢靠后。閉合復位脛骨骨折，髓內釘內固定。距踝關節8cm之內的腓骨骨折采用切開復位內固定。

2.結果

36例患者均獲得隨訪，時間5～24個月。術后攝片確定有骨性連接后，逐步負重。所有患者脛腓骨及后踝骨折均愈合，無創傷性關節炎發生，2例患者出現踝關節活動度下降。采用美國足與踝關節協會踝與后足功能評分（AOFOS Ankle-Hindfoot Scale）進行評價，其中90分以上29例，80分～90分之間5例，80分以下2例。

典型病例：患者男，44歲，車禍外傷，診斷脛腓骨閉合性骨折合并后踝、外踝骨折（圖A，B），傷后5天手術，閉合復位，空心螺釘固定后踝骨折，髓內釘固定脛骨骨折，復位滿意，固定牢固（圖C，D），術后1年查示骨折已愈合（圖E，F），行走自如，踝關節活動正常。

3.討論

3.1 脛腓骨骨折合并后踝骨折的診斷

脛腓骨骨折合并后踝骨折，多為低能力損傷，骨折線以脛骨為主，腓骨骨折線多與脛骨骨折線多不在同一水平。后踝骨折塊多呈縱向骨折，骨折線與脛骨縱軸平行 后踝骨折塊累及脛骨后外側部分，骨折線平行于雙踝的軸，脛骨骨折線自內下至外上。后踝骨折常為隱匿性骨折，X-ray檢查易漏診，X線片的漏診率高達67.9%～91.2%[1]。往往需要借助三維CT及MRI檢查確診，三維CT及MRI檢查可作為診斷隱匿性骨折的金標準。郭智萍等[2]利用CT、MRI回顧性研究發現脛骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的發生率83.0%。我們的體會是，脛腓骨螺旋形骨折，考慮由扭轉暴力引起的骨折，踝關節CT或MRI檢查應作為常規檢查，防止漏診。

3.2 后踝骨折的發生機制分析

脛腓骨骨折合并后踝骨折時，后踝骨折的發生有兩種可能機制，其一，當足處于旋前或旋后位，距骨受到外旋或外翻的外力時，均可造成下脛腓后韌帶損傷，該韌帶一側附著于脛骨遠端后緣，即后踝，后踝骨折塊即由下脛腓后韌帶附著處撕脫導致；其二，當踝關節跖屈位時，距骨最狹窄的部分進入踝關節，踝關節不穩。如果踝關節極度跖屈，并且突然受到足夠的軸向和內翻外力，脛骨固定，踝關節會發生后內方脫位，前外側關節囊、跟腓和距腓前韌帶撕裂。在踝關節發生后內方脫位的過程中，后踝可能因受到距骨向后上方的撞擊而骨折[3]。我們認為，一般較小的后踝骨折塊，多由下脛腓后韌帶牽拉撕脫導致，而較大的后踝骨折塊，多由距骨向后上方的撞擊而后踝而導致骨折。較大的后踝骨折塊移位多不明顯，閉合復位容易。后踝骨折應首先固定，防止脛骨髓內釘置釘過程中引起骨折再移位。

3.3 治療方法及體會

脛腓骨骨折合并后踝骨折，后踝骨折在選用合適的治療手段和恰當的內固定尤其重要，高彥軍等[4]采用手術治療（后踝用空心螺釘固定）和非手術治療（踝關節石膏固定）兩組比較，認為患者在住院時間、骨折愈合時間、末次隨訪，AOFOS評分上均無明顯差異。沈洪暉等[5]建議使用脛骨下端前外側鋼板作為首選內固定。我們的體會是，脛腓骨骨折合并后踝骨折，由于下脛腓韌帶往往完整，在術中髓內釘置釘過程中，容易造成醫源性后踝骨折移位，在術后的功能鍛煉中，容易出現后踝骨折的再移位。因此，先閉合復位固定后踝骨折，腓骨骨折根據其距踝關節的距離決定，8cm之內的腓骨骨折采用切開復位內固定，再閉合復位固定脛骨骨折，符合骨折微創治療的原則，且固定后踝時創傷小，僅踝關節前方0.5cm大小的兩個小傷口，即可完成后踝骨折的固定，術后患者可早期進行功能鍛煉，避免發生踝關節僵硬及創傷性關節炎。

3.4 術后護理

術后護理同樣顯得特別重要，我們的經驗是，術后麻醉清醒后即進行踝關節主動無痛性功能鍛煉，術后2周可進行克服疼痛的功能鍛煉，36例患者均無骨折再移位，行走均無障礙。2例患者因懼怕疼痛，踝關節出現僵硬，表現為下蹲障礙，踝關節活動度部分丟失，但行走無障礙。3個月之內無踝關節僵硬及功能障礙者，功能恢復均良好，3個月功能恢復不良者，在正確的指導下功能鍛煉，功能仍有可能良好恢復，6個月功能恢復不良者，隨訪時間延長，功能仍未恢復，本組病例中有2例患者，因拒絕配合功能鍛煉，隨訪至18月至24月時，仍有關節活動度下降，表現為下蹲障礙，但無跛行。功能恢復的結果與患者的依從性有關，不能良好配合醫師行功能鍛煉的患者，功能恢復不滿意。

總之，空心螺釘閉合復位內固定治療后踝骨折配合髓內釘閉合復位內固定治療脛腓骨骨折，取得良好療效，是臨床是治療脛腓骨骨折合并后踝骨折的理想選擇。