脈搏指示連續心排量監測技術在重癥醫學科休克患者中的臨床應用

凌海華

(玉林市第二人民醫院，廣西 玉林 537000)

休克是一種臨床工作中可以危及生命的循環衰竭綜合征，按照休克發生的病因和發病學機制，目前學者多講其分為低血容量休克、分布性休克、心源性休克、阻塞性休克四大類[1]。心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸、血氣分析是常規用于評判搶救效果時臨床觀察的指標。目前我院重癥醫學科主要采用脈搏指示連續心排量監測技術(PICCO)監測休克患者，可以幫助醫務人員及時、快速、有效、動態地觀察各項體征，并對患者予以正確的處理，已經取得滿意效果[2]。近年來較多研究表明，積極大量的液體復蘇可能誘發“致死三聯征”(凝血功能障礙、酸中毒、低體溫)。限制性液體復蘇則是一種較新的治療理念，對各種原因引起的急性失血性休克救治具有重要意義[3]。本研究運用限制性液體復蘇原理，在失血性休克復蘇中維持低脈搏指示連續心排量，取得顯著的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院重癥醫學科在2012年6月～2016年10月期間收治的休克患者，共納入90例，隨機分為兩組。觀察組患者45例，其中男27例，女18例，平均年齡(33.9±6.7)歲；對照組患者45例，其中男29例，女16例，平均年齡(32.4±5.9)歲。對兩組的性別、年齡進行比較，兩組均差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者家屬或監護人均自愿加入本研究，并簽署《知情同意書》。

1.2納入標準：所有研究均符合西醫診斷標準，參考中華醫學會重癥醫學分會《低血容量休克復蘇指南》：①有發生休克的病因；②意識異常；③心率>100次/min,脈搏弱無法觸到；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，皮膚及黏膜蒼白或發紺，尿量<30 ml/h或無尿；⑤收縮壓<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；⑥脈壓<20 mm Hg；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平明顯下降超過30%以上。

1.3排除標準：①年齡<18歲或年齡>80歲；②各種疾病終末階段。

1.4研究方法：包括心電監護、血氧飽合度監測、中心靜脈壓監測、血氣分析、積極處理原發傷、處理胸部外傷及其他創傷，給予機械通氣、鎮靜、防治感染、抗炎性介質及器官保護等治療，根據情況必要時采取手術止血治療。對照組：常規監護及一般治療基礎上，根據血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量、血氣分析等情況經驗性給予液體管理治療。按照 TTE 監測指標指導患者補液治療，一般認為LVEDV<125 ml時,則積極補液；LVEDV>140 ml時，則限制補液;dIVC>22.5%時，則積極補液；dIVC<15.5%時則限制補液。觀察組：除常規救治外，在PICCO指導下依血流動力學監測結果，根據PICCO容量管理決策樹的參考值，調整液體輸注類型、輸注速度，必要時進行脫水治療，進行積極的液體容量管理，按照PICCO監測指標指導患者補液治療，EVLW<7 ml/kg，ITBV<850 ml/m2時，則積極補液；EVLW<10 ml/kg，而 ITBV>1 000 ml/m2時，則限制補液；EVLW>10 ml/kg時，則限制補液的同時應用利尿劑對其進行糾正。

1.5觀察指標：監測兩組患者心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸、血氣分析結果，并做比較。

2 結果

2.1兩組研究對象心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸監測結果：與對照組相比，觀察組治療后心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸結果均明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組研究對象血氣分析水平檢測結果：與對照組相比，觀察組治療后血氣分析結果均明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別HR(/min)SpO2(%)Bp(mm Hg)尿量(ml/h)乳酸(mmol/L)觀察組治療前114.47±22.590.97±0.1156.47±13.5967.27±48.536.65±3.12治療后89.39±16.54①0.99±0.02①88.31±9.89①138.02±52.59①3.26±0.62對照組治療前112.47±2.590.95±0.0657.47±12.1469.97±40.535.94±4.1治療后104.39±6.540.94±0.0271.31±9.89121.02±30.592.31±2.17

注：與對照組治療后比較,①P<0.05

組別PaO2/FiO2PaCO2觀察組治療前45.26±7.2139.84±7.44治療后17.14±8.89①23.08±14.22①對照組治療前43.11±5.6940.01±6.89治療后9.26±3.9613.36±8.37

注：與對照組治療后比較,①P<0.05

3 討論

休克(Shock)是一種以急性組織灌注量不足為主要原因的臨床綜合征，其發病急，如果缺乏及時救治，預后不良[4]。傳統液體復蘇方法的目標是快速恢復失血休克患者的有效循環血量與正常血壓，確保臟器組織的充分灌注，以保證恢復其生命體征。另外一些學者認為出血尚未被有效控制前暫不復蘇，而是爭取時間，直至具備進行止血手術條件前才開始復蘇[5]。我院重癥醫學科主要收治經過經其他臨床科室或院前初步搶救仍治療效果不理想的休克患者，發現多數患者經前期輸血、補液、血管活性藥物、強心藥物等傳統治療手段治療后，持續性低灌注、頑固性低血壓等糾正仍然不理想[6]。因此，對于各種原因引起的循環功能衰竭，快速、及時建立暢通的靜脈通路是保證搶救藥物及機體需要的晶體液、膠體液進入體內糾正休克的唯一有效手段。

休克的治療的基本原則是減少細胞的損傷，保持組織的灌注，同時及時糾正組織缺氧狀態[7]。脈搏指示連續心排量監測技術(PICCO)是近年來提出的監測心臟前負荷的新技術，是通過經肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術，經過一系列實驗驗證后，得到的一種有創血流動力學監測手段[8]。在臨床工作中，除了嚴密觀察患者的頸靜脈充盈程度、血壓、脈搏、尿量之外，最為直接而且動態的辦法就是監測患者的脈搏指示連續心排量及肺動脈楔壓[9]。筆者對休克患者應用PICCO最大的好處是可以指導補血和補液的量、速度，降低心臟過度負荷等并發癥的發生幾率，同時為指導重癥醫學科合理應用利尿藥具提供參考。在休克患者中利用PICCO技術可以安全、準確、有效指導感染性休克患者容量管理，優化心臟功能，避免因過度液體治療引起肺水腫。

本研究結果顯示觀察組治療后心率、血氧飽和度、血壓、尿量、乳酸明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療后血氣分析結果明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明通過監測PICCO值把控補液速度，指導輸液速度和計劃輸液總量，防止發生循環負荷超重的危險，有效改善心、肺、腎等重要臟器的功能。在當前醫患關系緊張的形式下，推廣脈搏指示連續心排量監測的意義是不言而喻的。通過開展脈搏指示連續心排量監測，不僅提高了休克患者的治愈率，同時縮短了患者住院時間和治療費用。本研究結果顯示觀察組住院時間及住院費用顯著低于對照組，兩組間差異具有統計學意(P<0.05)。

因此，在重癥醫學科急危重癥患者，特別是休克患者的救治時患者救治時及時開展脈搏指示連續心排量監測，給予科學、有效、安全的抗休克綜合治療，對于保障治療效果、減少并發癥、提高患者治愈率有著重要的意義，值得推廣和進一步探討。