交鎖髓內釘與經皮微創鎖定鋼板內固定治療脛骨中下段骨折的對比研究

周 東，郭衛中，蘇 郁，馮 彬，張輔滿，吳舒婷

(福建醫科大學附屬閩東醫院，福建 福安 355000)

脛骨中下段骨折是臨床常見的一種骨折，因脛骨前內側未出血肌肉覆蓋現象，血供功能顯著差于其他有肌肉包裹的骨骼，因其容易出現皮膚壞死、骨髓炎、骨折不愈合及畸形愈合，一直都是臨床治療中比較棘手的問題。脛骨中下段骨折的治療有很多方法，從保守治療、閉合復位支架外固定、切開復位內固定到閉合復位內固定，各有優缺點。目前國內外學者普遍認可的是髓內釘內固定和經皮微創鋼板內固定術這兩種方法，均取得滿意的療效。但臨床對于哪種方法更適合脛骨中下段骨折仍存在爭議。2014年7月～2016年12月，我院采用髓內釘內固定術與經皮微創LCP內固定術兩種方法共治療85例脛骨中下段骨折患者，均取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：入組對象為2014年7月～2016年12月入住我院骨科的85例脛骨中下段骨折患者，其中45例采用髓內釘內固定治療，設為髓內釘組，40例采用經皮微創鎖定鋼板內固定微創治療，設為LCP組。髓內釘組男26例，女14例；年齡25～62歲，平均(40.23±2.78)歲；LCP組男28例，女13例；年齡25～63歲，平均(44.35±3.04)歲。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法：入院后均給予抬高患肢、 跟骨結節牽引固定，待患肢消腫后行手術治療。 所有患者采用仰臥位，行神經阻滯麻醉，常規使用止血帶。

1.2.1髓內釘組:麻醉成功后常規消毒鋪巾，于膝下方墊墊枕使下肢屈膝屈髖，取髕腱前正中作4 cm的縱形直切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，分開髕腱，于脛骨平臺前方斜面與平面交界處開口，閉合復位骨折端，并置入髓腔擴大器擴大髓腔，將交鎖髓內釘插入脛骨遠端，裝上定位桿及瞄準器，于脛骨遠端前側開口、鉆孔，插入定位器，于脛骨遠端內側按定位孔所示處皮膚切開兩個小口各約1 cm,鉆孔后旋入兩枚螺絲釘，于脛骨遠端前方定位孔所示處皮膚切小口1 cm，鉆孔后旋入一枚螺絲釘，透視下見骨折端復位好，髓內釘在位，遠端鎖釘在位。同法近端內側切開兩個小口各約1 cm，鉆孔后旋入靜力孔螺絲釘兩枚，縫合切口。

1.2.2LCP組:采用MIPPO技術結合LCP內固定，在C型臂X線機輔助下閉合復位脛骨骨折，恢復脛骨長度，糾正成角和旋轉畸形，于內踝上約2～3 cm縱行切口，長約3 cm，骨膜外剝離建立軟組織通道，選擇合適長度的解剖型LCP沿通道置入脛骨前內側面，透視滿意后，首先在鋼板近端作約0.5 cm小切口，克氏針臨時同定，于鋼板遠端釘孔透視下擰入1枚鎖定螺釘固定，再用等長的鋼板于皮外準確定位釘孔，并做小切口擰入鎖定螺釘固定，縫合切口。

1.3觀察指標：手術時間、C型臂X機透視時間、完全負重時間、骨折愈合時間、切口感染、膝關節及踝關節功能等。骨折臨床愈合標準為:①局部無壓痛及縱向叩擊痛;②局部無異?；顒?③X 線片顯示骨折處有連續骨痂，骨折線已模糊;④拆除外固定后，不扶拐能在平地連續步行3 min，并不少于30步，連續觀察2 周骨折處不變形。根據Kofoed踝關節分系統，從疼痛、功能、踝關節活動度等方面對踝關節進行評分：滿分100分，疼痛占50分，功能占30分，活動度占20分。根據HSS評分系統，從疼痛、功能、活動度、肌力、對膝關節進行評價：滿分100分，疼痛占30分，功能占22分，活動度占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，穩定性占10分。

2 結果

2.1兩組手術指標比較：髓內釘組手術時間、C型臂X線機透視時間、完全負重時間、骨折愈合時間均少于 LCP組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組術后癥狀比較：髓內釘組術后患肢腫脹不明顯， 切口無紅腫熱痛，愈合良好；鋼板內固定組術后患肢腫脹明顯，其中有1例傷口紅腫熱痛，給予口服抗生素治療后，體溫正常，切口周圍紅腫及壓痛消失。

2.3兩組術后療效及并發癥比較：術后兩組均獲得12個月隨訪，未發現鋼板、螺釘松動、斷裂。髓內釘組43例骨折愈合，2例骨折不愈合；LCP組37例骨折愈合，3例骨不愈合。術后3個月復查膝關節功能，髓內釘組中優28例，良14例，差3例，優良率93.3%；LCP組中優29例，良10例，差1例，優良率97.5%。術后3個月踝關節功能，髓內釘組中優30例，良13例，差2例，優良率95.5%；LCP組中優10例，良17例，差13例，優良率67.5%。兩組骨折愈合、切口感染、膝關節功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組踝關節比較，差異有統計學意義(P<0.05 )。見表2。

組別手術時間(min)C型臂X線機透視時間(min)完全負重時間(周)骨折愈合時間(周)髓內釘組(n=45)77.14±8.303.24±0.3210.08±1.4018.27±2.43LCP組(n=45)86.67±5.555.35±0.4313.35±1.2222.73±1.95P值<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2髓內釘組觀與LCP組術后并發癥比較

組別例數術后12個月骨折愈合情況愈合 未愈合或延遲愈合切口感染3個月關節功能情況 膝關節 踝關節 髓內釘組4543(95.56)2(4.44)042(93.33)43(95.56)LCP組4037(92.50)3(7.50)139(97.50)27(90.00)P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

圖1 (圖a、b、c、d:髓內釘組術前、術后X片；圖e、f、h、I:LCP組術前、術后X片)

3 討論

3.1脛骨中下段骨折的治療選擇：脛骨中下段骨折是臨床上非常常見的一種骨折類型，由于脛骨中下段骨折常伴有軟組織及骨膜的損傷，若采用切開復位內固定治療，較大的切口會進一步加重這種損傷。雖然切開復位可以較好地完成骨折復位固定，但是感染率較高[1]。且脛骨下段骨折血液供應差，切開復位將不同程度破壞骨折周圍的血運，從而增加骨折不愈合的發生幾率。采用經皮微創鎖定鋼板內固定或髓內釘治療，可以大大減少對骨折周圍軟組織及血運的破壞。Pramod等報道MIPPO聯合LCP治療脛骨中下段骨折療效顯著，可以減少手術創傷，保留骨折血腫[2]。Beiqang Fu報道交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折是一種高效且方便的手術方法,減少了減少術后并發癥,達到早期功能恢復[3]。目前這兩種手術方式已在臨床中推廣應用，但對于哪種更有優勢還是存在較大的爭議。

3.2經皮微創鎖定鋼板的優勢：采用MIPPO聯合LCP治療脛骨中下段骨折有以下幾點優勢:①術中操作采取遠離骨折端閉合復位，保護了軟組織和骨膜，骨折端血運干擾小，在術后骨折愈合方面相較傳統切開復位鋼板固定具有明顯優勢[4]；② 采用彈性固定，允許骨折端微動，有利于骨痂形成[5]；③術后患者早期對鄰近關節的活動功能進行鍛煉，極大地避免了患者術后肌肉萎縮、關節攣縮以及骨質疏松等并發癥的出現。

3.3交鎖髓內釘的優勢：因為交鎖髓內釘特殊的生物力學設計，髓內釘比鋼板固定骨折更加牢固、穩定，且避免了鋼板固定后的“應力遮擋”，可以早期負重[6]，早期功能鍛煉對患者骨折的愈合有著重要的意義。加之多閉合穿釘，對骨膜及骨折端周圍軟組織損傷小，最大程度地保護了骨的血供，擴髓后的骨屑散布于骨折可以起到自體植骨作用[7]，所以使用交鎖髓內釘比鎖定鋼板固定脛骨下段骨折愈合時間快，骨痂質量好；而采用經皮微創鎖定鋼板患者早期踝關節活動及下地功能鍛煉適應性差，易形成粘連，關節功能恢復差。本研究結果也顯示髓內釘組和LCP組的骨折愈合情況、切口感染、術后3個月膝關節功能恢復情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但髓內釘組手術時間、C型臂X線機透視時間、完全負重時間、骨折愈合時間均少，與LCP組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后踝關節功能也優于LCP組。

3.4交鎖髓內釘內固定的技術要求：作者認為交鎖髓內釘技術與經皮鎖定鋼板鋼板相比，需要一定的學習曲線。在選擇髓內釘時要尤為注意以下三點： ①在定位交鎖髓內釘進釘點時， 應鈍性分開髕腱，注意避免切開關節囊和切斷髕韌帶； ②骨折手法復位：對復位困難者、關節面的骨折塊， 可給予骨折端小切口切開復位固定，穿入主釘時骨折端易出現移位，故時刻要維持骨折端對位對線良好； ③脛骨遠端鎖釘確保三維固定。

綜上所述，交鎖髓內釘與經皮微創鎖定鋼板內固定治療閉合性脛骨中下段骨折均可取得令人滿意的療效，并發癥發生情況療效相當，但交鎖髓內釘內固定治療可縮短手術時間、C型臂X線機透視時間，術后踝關節功能恢復更好。