慢性阻塞性肺疾病患者睡眠質量調查分析

張慶慶，黃玉蓉，羅 倩，劉盼盼，劉小麗

(1.石河子大學醫學院，新疆 石河子 832003；2.新疆生產建設兵團醫院石河子大學第二附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830002；3.北京京煤總醫院，北京 100000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是由有毒顆粒或氣體導致氣道和(或)肺泡異常的常見病、多發病，其主要特征為持續性呼吸道癥狀和氣流受限。據世界衛生組織(WHO)的報告，于2012年COPD已成為全球第3大死亡原因，在我國40歲及以上人群患病率為9.9%，≥70歲人群患病率高達20.3%，且仍然呈上升趨勢[1]。相關研究[2]表明53%～70%的COPD患者睡眠質量較差，這類患者更容易引起急性發作、二氧化碳潴留、低氧血癥、肺動脈高壓、心腦血管事件等，增加患者經濟負擔，降低患者的生活質量，預后更差。本文以COPD患者A組、B組為研究對象，采用PSQI對其睡眠質量進行調查分析。

1 對象與方法

1.1對象：隨機選取我院2016年12月～2017年5月于門診及住院COPD患者，根據GOLD指南病情嚴重程度綜合評估后，入選兩組患者各30例，收集其一般資料(包括性別、年齡、體重指數、病程)后，采用PSQI量表分析其睡眠質量。納入標準：①所有患者均符合2017版GOLD指南[3]中COPD診斷標準: 在應用支氣管擴張劑后，FEV1 /FVC<70%表明存在不完全可逆性氣流受限，FEV1占預計值的百分比可判斷COPD氣流阻塞程度；②根據COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)或改良英國醫學研究理事會(MRC)呼吸困難指數(modified british medical research council，m MRC)評估COPD患者癥狀，A組：CAT<10，mMRC<2，近1年內急性加重次數0次或1次未導致住院，B組：CAT≥10，mMRC≥2，近1年內急性加重次數≥2次或1次導致住院；改良醫學研究理事會(mMRC)呼吸困難評分。排除標準：①合并有肺癌、肺栓塞、心肌梗死、不穩定型心絞痛等引起急慢性疼痛者；②合并支氣管哮喘、胸腔積液或積氣、心力衰竭等影響睡眠疾病；③合并有睡眠呼吸暫停綜合征，或長期服用催眠或鎮靜類藥物者；④合并有焦慮、抑郁及精神系統疾病，影響溝通和認知能力者；⑤急性加重期并發呼吸衰竭，行通氣治療者。本研究經院倫理委員會審批通過，患者均知情同意。患者基本資料見表1。

1.2方法：睡眠質量評估 所有患者填寫匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評定近1個月的睡眠質量，該量表包含19個自評和5個他評條目組成，而其中參與計分的18個自評條目可以組合成7個因子:主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效應、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能，每個因子按0～3分等級計分，累計各因子得分為匹茲堡睡眠質量指數量表的總分，最低0分，最高21分，分數越高睡眠質量越差。國內成年人睡眠質量的參考界值總分定為7分，>7分為睡眠質量差，≤7分為睡眠質量好，PSQI子項目>1分，表示該項目異常。

2 結果

2.1兩組一般資料比較：A組、B組各30例，A組男19例，女11例，平均年齡(64.23±7.51)歲，平均病程(10.20±5.33)年，平均BMI(23.36±3.42)kg/m2，平均頸圍(33.94±2.65)cm；B組男17例，女13例，平均年齡(64.60±7.62)歲，平均病程(10.73±6.83)年，平均BMI(24.47±3.49)kg/m2，平均頸圍(34.4±2.70)cm。A組、B組之間性別構成比、年齡、體重指數、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

指標A組(n=30)B組(n=30)t檢驗P值年齡(歲)64.23±7.5164.60±7.620.7630.448病程(年)10.20±5.3310.73±6.830.3550.724BMI(kg/m2)23.36±3.4224.47±3.49-1.2400.220頸圍(cm)33.94±2.6534.40±2.700.6860.496

注：BMI：體重指數

2.2兩組睡眠情況比較：60例COPD患者經PSQI問卷調查，睡眠差者(總分>7分)共40例，陽性率為66.68%。A組PSQI總評分(7.53±0.604)分，陽性16例(53.33%)，B組PSQI總評分(10.30±0.557)分，陽性24例(80.00%)，見圖1。B組患者的睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效應、睡眠障礙均高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

圖1 兩組患者睡眠質量下降發生率的比較

表2兩組患者睡眠質量比較

分組睡眠質量入睡時間睡眠時間睡眠效應感覺障礙催眠藥物日間障礙A組1111110B組2222211Z值-3.127-2.602-3.016-2.745-3.078-0.368-0.623P值0.0020.0090.0030.0060.0020.7130.513

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是由有毒顆粒或氣體導致氣道和(或)肺泡異常的常見病、多發病，其主要特征為持續性呼吸道癥狀和氣流受限。COPD是呼吸系統常見病、多發病，我國每年約有100萬人死于COPD，居中國疾病負擔的第2位[4]。新版全球倡議指南中強調了其肺外效應是影響患者住院和死亡的獨立危險因素，如心血管疾病、代謝綜合征、骨質疏松、抑郁、睡眠障礙等，并指出作為COPD全身不良效應表現之一的睡眠障礙，可以發生在氣流受限進展的各個時期[5]，但因其癥狀的隱蔽性未能如其他并發癥一樣引起人們足夠重視，而目前關于睡眠的研究多側重于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征或是重疊綜合征，關于單純COPD患者睡眠質量尚未被廣泛的研究。睡眠是人類維持正常神經精神狀態、認知能力和生產力所必不可少的生理過程，臨床上多采用PSQI對COPD患者的睡眠質量進行綜合評估，該量表簡單易用，具有極高的信度、效度，另外劉賢臣等對PSQI的研究結果顯示，當臨界點為7分時，其敏感度和特異度均高于其他臨界點，可提供科學的參考依據，適合國內患者的睡眠質量評估[6]。好的睡眠質量本身可能對COPD患者有益，睡眠質量差則是糖耐量異常、高血壓、心血管疾病、導致COPD氣流阻塞惡化的高危因素，增加疾病的死亡率。Omachi團隊證明睡眠質量差是COPD不良預后的預測因子，包括死亡和急性發作，但肯特等指出，睡眠下降與COPD不良預后因果關系是不明確的，其預后較差可能是由于惡化的生理或者不匹配的醫療條件有關[7]，改善睡眠的治療是否能改善COPD預后仍有待確定。

本研究與國內外相關研究結果具有一致性，入選的COPD患者半數以上存在睡眠質量下降。睡眠質量差可能反映了COPD的某些潛在的病理生理反應，包括加重的氣道慢性炎性反應、氣流受限等，使其急性加重甚至死亡，同樣，COPD亦可以擾亂睡眠結構。在一篇COPD合并睡眠障礙的發生率達53%的文獻[7]中指出，睡眠質量差會縮短COPD患者2次急性發作之間的緩解時間、增加急性發作率，加速患者的病情進展，加重患者的合并癥及服用更多的藥物，增加患者致殘率、病死率。另有研究發現約有34%～76%的COPD患者出現夜間頻繁覺醒，50%和70%的患者報告在入睡困難或睡眠維持困難，70.6%有睡眠障礙，67.7%通常的睡眠醒來感到疲憊后，考慮與其慢性缺氧、高碳酸血癥、氧化應激使自主神經系統失衡與交感神經活性升高有關[8]。

因我國國情導致COPD的早期診斷率低，在臨床確診的COPD患者中，我國GOLD分級高風險的兩組患者占總人數的81%[9]，遠高于國外47%[10]的比例，相關研究也顯示兩組的COPD患者具有更多的臨床癥狀、更高的急性加重的風險以及更差的生活質量。這部分患者進一步增加了家屬的經濟負擔及護理勞動強度，更容易使其家屬產生抑郁、焦慮等負面情緒，故本研究入選了臨床比例相對較高的A組、B組。有研究者表明[11]，吸入糖皮質激素、CAT評分、改良醫學研究理事會(mMRC)呼吸困難評分與睡眠質量下降呈正相關，其中CAT評分是影響這些患者睡眠質量的獨立因素。B組較A組擁有更高的CAT評分、mMRC評分，另外A組和B組患者在急性期大多需要接受糖皮質激素治療，且激素使用量與病情嚴重性相關，病情越嚴重，激素使用量亦越多，故筆者認為B組較A組睡眠質量下降的發生率更高、睡眠質量更差，這正與本研究結果相符，且B組在PSQI多個維度如睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效應、睡眠障礙均高于A組。

COPD患者有半數以上存在睡眠質量下降問題，本研究得出B組的睡眠質量較A組更差，旨在提高各級醫師對COPD夜間睡眠情況的認識，為其臨床定期監測和長期管理提供參考。因本研究僅對納入的兩組患者睡眠質量進行主觀描述，未采用多導睡眠(PSG)進行客觀的描記，無法確定COPD患者睡眠質量下降具體表現及其是否隨病情進展而呈現上升趨勢，有待更大樣本量的前瞻性研究的支持。