經尿道輸尿管鏡碎石與微創經皮腎鏡取石在輸尿管上段嵌頓性結石患者中的臨床療效

楊 勇，林陽彥，邱春明，宋小松

(1.南方醫科大學南海醫院泌尿外科，廣東 佛山 528244；2.廣東省佛山市南海區第二人民醫院，廣東 佛山 528251)

輸尿管結石是泌尿外科發病率相對較高的一種結石病[1]，主要的癥狀為深部性的腰部疼痛、尿液肉眼可見血液、尿痛及感染等不適癥狀[2]。當位于輸尿管上段、近端結石直徑>1 cm伴有中度以上腎積水或處于同一部位超過2 cm的輸尿管上段嵌頓性結石[3]。手術以體外沖擊碎石、經皮腎鏡下取石為首選[4]。在醫療并不甚發展的八十年代，常采用體外沖擊波碎石或純藥物排石治療，但是臨床效果甚微[5]。經尿道輸尿管鏡碎石術(Ureteroscopic lithotripsy，URL)，與微創經皮腎鏡取石術(Minimallyinvasive percutaneousn nephrolifhotomy，MPCNL)是近年來發展迅速的治療方法，但兩種治療方式各有優勢[6]。為分析兩種術式的優劣之處，選取在我院近期(2016年3月～2017年3月時期)收治的以輸尿管上段嵌頓性結石為診斷的138例患者隨機分成兩組，分別采用兩種手術方式治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年3月～2017年3月收治的138例輸尿管上段嵌頓性結石患者，隨機分成對照組與試驗組。試驗組69例，男41例，女28例，年齡39～69歲，平均(48.6±2.9)歲，患病時間1.3～7個月，平均(3.7±1.1)個月。對照組男42例，女27例，年齡38～68歲，平均(48.7±3.0)歲，患病時間1.5～8個月，平均(3.9±1.3)個月。兩組年齡、性別、患病時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準：①納入標準[7]：經我院或上級醫院腎臟彩超、CT、MRI或靜脈腎盂造影檢查結合患病癥狀，符合輸尿管上段嵌頓性結石診斷標準；未曾接受過其他藥物治療；有手術適應指標；可耐受麻醉手術；患者及其家屬充分了解病情、麻醉和手術風險及術后可能出現的并發癥，同意治療。②排除標準[8]：椎管內麻醉禁忌證；高血壓；凝血功能障礙；神經功能障礙及心功能不全等疾病；嚴重泌尿系感染；精神異常；重要臟器衰竭；拒絕治療期間配合調查研究和回訪工作。

1.3方法：所有入組患者經硬膜外麻醉后常規消毒鋪巾，建立靜脈通路后取截石位。試驗組行MPCNL術：留置F7輸尿管，導管經患側輸尿管逆行并固定，后取俯臥位，于超引導下第11肋、第12肋下肩胛下角線至腋后線范圍，穿刺腎上/中盞，進行擴張，留置Peel-away工作鞘，從工作通道插入輸尿管硬鏡，若發現腎結石，激光擊碎，灌注沖洗取出，進入輸尿管。患側放置雙“J”管，于術后30 d拔除。操作完畢留置F16造瘺管，無菌加壓包扎，5 d后拔除。對照組行URL術：導絲引導下輸尿管鏡進入輸尿管，使用氣壓彈道碎石，若出現結石沖回近端，用異物鉗經輸尿管夾取。術后留置尿管和雙“J”管，1 d后拔除尿管，30 d后拔除雙“J”管。

1.4評價指標：記錄兩組手術過程中出血量，手術操作時間(不包括麻醉時間)，住院時間與住院總費用。記錄并隨訪1個月的清石情況，記錄兩組患者在住院期間及復診時發現的并發癥，如輸尿管狹窄、發熱、輸尿管穿孔等。

2 結果

2.1兩組患者術中出血量、手術與住院時間、總費用比較：試驗組術中出血量、手術與住院時間、總費用明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

組別例數術中出血量(ml)手術時間(min)住院時間(d)總費用(萬元)試驗組698.93±0.7646.81±9.486.92±1.560.81±0.08對照組696.38±0.6565.19±12.744.62±1.760.51±0.14t值21.180 89.614 38.123 515.454 6P值0.000 00.000 00.000 00.000 0

2.2兩組患者術后第3天與術后1個月清石情況與并發癥發生情況比較：試驗組清石情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。試驗組并發癥發生率為7.25%優于對照組的14.49%，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者術后第3天與術后1個月清石情況與并發癥發生情況比較[例(%)]

組別例數清石情況 術后第3天 術后1個月 并發癥 發熱 輸尿管狹窄 輸尿管穿孔 總發生 試驗組6965(94.20)69(100.0)5(7.25)0(0.00)0(0.00)6(7.25)對照組6926(37.68)57(82.61)6(8.69)2(2.90)2(2.90)10(14.49)χ2值1.869 9P值0.000 00.000 30.171 5

3 討論

當位于輸尿管上段、近端結石直徑>1 cm被水腫的輸尿管息肉或黏膜包裹而無法移動的輸尿管結石為輸尿管上段嵌頓性結石[9]。常合并腎積水、輸尿管梗阻或腎積膿，因刺激、免疫感染等因素共同作用，使得輸尿管壁于嵌頓部位及周圍變得狹窄或出現炎性息肉，因此在治療上存在一定的難度[10]。以往以體外沖擊碎石、藥物排石為首選，但因結石容易引發感染與引起機體對異物排異免疫反應，產生炎性息肉或狹窄，排石則出現一定程度的困難，亦會增加患者痛苦，使治療無法繼續進行[11]。伴隨著醫療技術水平的日新月異，醫療技術不斷發展，微創技術已經廣泛應用于臨床治療，尤其在輸尿管結石領域[12]。其中URL術于臨床治療中更為常用[13]，因其操作方法簡單、手術耗時更短、創傷較小、術后恢復更快、住院時間更短且治療費用更低，因此在其應用于臨床的過程中，一直被視為治療輸尿管結石最佳方法[14]。但因輸尿管上段嵌頓性結石部位離腎臟較近，因此產生的灌注壓過大，術中不易控制，極易出現結石上漂回腎臟，輸尿管鏡不易進入，出現術者視野不清，影響手術及治療效果。MPCNL術是采用經皮腎徑路處理輸尿管上段結石，因此不存在結石上漂回腎臟的缺點，定位更準確，清石率更高，但創傷較大，操作過程更為復雜，對術者技術及醫院醫療水平有著更高的要求且恢復時間較長，不容易在基層醫院或欠發達地區廣泛普及。

本研究中可明顯看出，從術中出血量、手術與住院時間、總費用相比，試驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。從清石情況來對照，試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。試驗組并發癥發生率為7.25%，對照組為14.49%，試驗組優于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。本組研究結果與王金善等研究結果[15]相近。

綜上所述輸尿管上段嵌頓性結石患者的治療中，采用URL與MPCNL均可取得有效的臨床效果，URL術操作更簡單，可有效降低術中出血量、手術與住院時間、總費用，因此URL術適合基層醫院使用。但MPCNL術術后第3天與術后1個月清石例數及并發癥發生率更低，效果優，適用于技術與手術室配備更優的二級及以上醫院[16-17]。但本文研究樣本量少，僅為本地區本院收治輸尿管上段嵌頓性結石患者，因此在樣本的選擇中，存在有一定的局限性，希望臨床應用此資料為研究樣本，擴大研究區域并增加研究樣本，以明確MPCNL與URL的優劣之處。