冠狀動脈造影和經皮冠狀動脈介入治療中造影劑腎病相關危險因素的臨床觀察

黃凱榮

(江蘇省海門市人民醫院心內科，江蘇 海門 226100)

隨著國民經濟的發展以及科技水平的提高，心血管介入技術逐步成熟普及，心血管造影(CAG)以及經皮冠狀動脈介入治療(PCI)成為冠心病的重要診治手段之一。我國心血管介入治療人數逐年快速增長，使得造影劑腎病(CIN)發病數逐漸增多并成為心血管造影以及介入治療常見并發癥之一。本研究采用回顧性分析的方法，分析各種臨床相關因素對腎功能造成的影響，通過對高危患者運用相關預防措施規避此類影響，以達到減少高危患者CIN發生率的目的。現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2013年1月～2016年12月在海門市人民醫院心臟介入中心行CAG及PCI治療的患者共計399例，其中男281例，女118例；平均年齡(68.28±11.54)歲；術前合并糖尿病99例，合并高血壓243例。造影劑均使用威視派克Visipaque(化學成分：碘克沙醇；廠家:GE Healthcare )。

1.2觀察指標：記錄患者性別、年齡，記錄診療過程中相關伴發疾病情況，測定患者術前48 h內清晨空腹肌酐、血常規、腦利鈉肽前體等實驗室指標;急診PCI患者檢測術前急診腎功能、急診血常規、腦利鈉肽前體指標。追蹤患者術中造影劑用量和術前、術后水化情況等。記錄術后2～3 d內血肌酐水平，所有標本均在海門市人民醫院術后檢驗中心檢驗。

1.3CIN的診斷標準：CIN診斷標準:CAG及PCI術后；排除其他可導致腎功能惡化的因素；72 h內血清肌酐濃度增加≥25%或≥44.2 μmol/L[1]。

2 結果

2.1患者基本情況對比：本試驗研究有399例CAG和(或)PCI患者，其中男281例，女118例，CIN患病率為12%(48例)。依據患者是否發生CIN，將病例分成非CIN組、CIN組兩組。兩組對比，CIN組的高血壓、糖尿病患病幾率高于非CIN患者組，其中CIN組高血壓患者36例(75%)，非CIN組202例(57.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)；CIN組糖尿病22例(45%) ，非CIN組77例(21.9%)，差異有統計學意義(P<0.05);術前CIN組術前腎功能情況為(91.2±30.1) μmol/L，非CIN組為(82.7±25.0) μmol/L，差異有統計學意義(P<0.05)；CIN組造影劑用量為(83.6±34.8)ml，非CIN組為(69.2±33.4)ml，差異有統計學意義(P<0.05)；CIN患者中，14例(29.2%)在圍手術期靜脈水化，非CIN組為163例(46.4%)，CIN組明顯低于非CIN組，差異有統計學意義(P<0.05)。對比兩組患者的性別、年齡、冠心病、是否PCI操作情況、血紅蛋白、腦利鈉肽前體水平等方面，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1兩組患者基本情況

組別例數性別(男/女,例)年齡(x±s,歲)合并高血壓[例(%)]合并糖尿病[例(%)]冠心病[例(%)]PCI[例(%)]CIN組48(12)37/1162.5±11.437(75)22(45)39(81.3)31(64.6)非CIN組351(88)244/10768.52±11.5202(57.5)77(21.9)272(77.5)195(55.6)t/χ2值0.2810.2020.0210.0000.5560.237P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

表2兩組患者相關實驗室檢查指標比較

組別例數腦利鈉肽前體(x±s,pg/ml)血紅蛋白(x±s,g/L)術前腎功能(x±s,μmol/L)水化[例(%)]造影劑用量(x±s,ml)CIN組48(12)2 638±4 661143±20.791.2±30.114(29.2)83.6±34.8非CIN組351(88)1 796±3 922140±20.382.7±25.0163(46.4)69.2±33.4t/χ2值0.024P值>0.05>0.050.018<0.050.003

表3Logistic回歸變量含義及賦值說明

項目自變量 年齡0≤65歲,1≥65歲 術前腎功能0≤88μmol/L,1≥88μmol/L 合并糖尿病0=否,1=是 合并高血壓0=否,1=是 冠心病0=否,1=是 PCI0=否,1=是 血紅蛋白量0<120 g/L,1≥120 g/L 造影劑用量0<80 ml,1≥80 ml 腦利鈉肽前體1 000亞組0<1 000 pg/ml,1≥1 000 pg/ml 腦利鈉肽前體5 000亞組0<5 000 pg/ml,1≥5 000 pg/ml 水化0=否,1=是因變量 CIN0=否,1=是

表4影響CIN 危險因素Logistic回歸分析結果

危險因素Waldχ2P值Exp(B)95% EXP(B)之信賴區間下限 上限性別1.1500.2840.6780.3331.380年齡0.1390.7090.8880.4761.658合并高血壓5.1390.0230.4520.2270.898合并糖尿病12.0830.0013.0111.6175.606冠心病0.3460.5571.2590.5852.710PCI1.3900.2380.6850.3661.284腦鈉肽前體1000亞組0.6640.4151.2940.6962.403腦鈉肽前體5000亞組4.4230.0352.3031.0585.009血紅蛋白量1.5270.2171.9560.6755.672術前腎功能3.8710.0491.0101.0001.019水化4.9370.0260.4750.2460.916造影劑用量7.1420.0081.0111.0031.020

2.2CIN Logistic回歸分析：以CIN作為因變量，以年齡、入院血肌酐水平、合并糖尿病情況、合并高血壓情況、合并冠心病、是否PCI情況、是否水化情況、血紅蛋白高低、腦利鈉肽前體水平、造影劑用量情況作為自變量，運用Logistic回歸分析，結果顯示：合并糖尿病、合并高血壓、術前術后水化、腦利鈉肽≥5 000 pg/ml、術中造影劑用量均為CIN的危險因素。見表3、表4。

3 討論

造影劑腎病(CIN)是一種可逆性急性腎功能衰竭，在造影劑給藥后立即開始，峰值肌酐水平一般發生在對比劑給藥后3～5 d，并在1～3周內返回基線(或新的基線)[2]。由于用藥種類用量、患者選擇、造影劑腎病的定義的差異，報道的放射造影劑腎病的發生率差別很大，范圍從0～50%以上。冠心病患者常常伴有糖尿病、高血壓及充血性心力衰竭，甚至伴有一定程度的腎功能不全。由于介入醫師被要求更頻繁地對越來越多的合并高危因素的冠心病患者進行PCI，CIN成為PCI常見的嚴重并發癥。有證據表明CIN后短暫性和持續性腎功能不全與患者的短期和長期死亡率和發病率相關。無論患者是否為急性心肌梗死，均增加全因死亡、充血性心力衰竭或需血液透析和腎臟事件的風險[3-5]。考慮到以上因素，本研究的目的是評估相關臨床因素對進行CAG、PCI的冠狀動脈疾病患者造影劑腎病患病率的影響。

造影劑可以通過提高腎動脈血液滲透壓和黏度，加重腎臟髓質缺血缺氧，也可以通過炎性因子、氧自由基、補體甚至免疫系統形成抗原抗體復合物，引起腎小管上皮細胞壞死，導致腎功能在短時間內急劇惡化；而且造影劑停用5 h和22 h后，造影劑對細胞的影響仍存在[6]。造影劑可以在短時間內(30 min)造成腎小管損傷，所以術后透析不能明顯減少CIN發生，除非在介入治療時同時進行血液透析，但由于各種原因，在現實中很少這樣操作。CIN目前缺乏主動性預防的方法，相關證據表明術后血液透析對CIN無明顯預防作用[7]。CIN在國際、國內均無預防性藥物獲得批準，有學者曾對他汀類藥物進行多研究薈萃分析，其得出結果表明：他汀類藥物對CIN有預防作用，但各項研究差異性較大，而且在水化基礎上，他汀類治療患者CIN發生率并不少于單純水化患者[8]。而其他學者薈萃分析表明：碳酸氫鈉、腦利鈉肽、磷酸二酯酶抑制劑、多巴胺、鈣離子拮抗劑、內皮素、非諾多泮等藥物可能有助于減少CIN的發病率，但目前其有效性仍存在廣泛爭議[9]；一旦造影劑引起急性腎功能衰竭，就沒有特殊的治療方法，對任何引起急性腎小管壞死的病因都要進行治療，重點是保持水和電解質平衡。造影劑引起的腎功能衰竭，其最佳治療方法是預防，因此對CIN高危患者的甄別對預防CIN的發生顯得尤為重要。現階段，造影劑選擇等滲造影劑(碘克沙醇)優于高滲造影劑(碘海醇)[10]；水化可以降低造影劑在血液中濃度，減輕造影劑的滲透性利尿作用，增加尿量，減少腎小管堵塞，從而減輕造影劑對腎小管的直接毒害作用，達到預防CIN的目的。但水化治療選用何種水化材料尚有爭議，目前認為碳酸氫鈉和等滲鹽水的水化方案優于口服和半滲鹽水的水化方案[11]。

本研究表明，患者有無高血壓糖尿病病史、是否伴有術前血肌酐水平升高和腦利鈉肽前體水平明顯升高、患者術前術后是否水化、術中造影劑用量是CIN發生的相關危險因素。本研究為單中心數據，入選患者過程中可能存在一定選擇性偏倚風險，盡管如此，術前根據高危因素識別高危患者，術中盡量減少造影劑用量，預防性水化，可以明顯減少CIN的發生,而且費用極低，值得臨床醫師注意和推廣。