重癥肺炎患者肺泡灌洗液NGAL的臨床意義

唐瑋欣，陳麗芳，陳蘭春，李展漢，丘自挺，余雪濤

(深圳市龍崗區人民醫院，廣東 深圳 518172)

肺炎是臨床上常見的感染性疾病，尤其重癥肺炎是導致重癥醫學科(Intensive Care Unit,ICU)患者死亡的重要原因之一[1]。然而對重癥肺炎早期病情的評價仍無可靠的指標供臨床參考。中性粒細胞明膠酶載脂蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)在細菌性感染疾病中高表達，其敏感性和特異性分別為84.67%和95.00%，比一般臨床檢測的炎性指標有更高的敏感性和特異性[2]。然而，重癥肺炎患者血清NGAL、肺泡灌洗液NGAL水平與重癥肺炎嚴重程度及預后的關系尚未定論。因此，本研究通過檢測肺泡灌洗液NGAL濃度，來探討其臨床意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年10月～2016年10月入住廣東省深圳市龍崗區人民醫院ICU并行肺泡灌洗的患者。重癥肺炎診斷標準：參考美國胸科協會(ATS)相關重癥肺炎診斷標準[1]。主要標準：① 需要創傷性機械通氣；② 需要應用升壓藥物的膿毒癥性休克。次要標準：①呼吸頻率>30 次/min；② 氧合指數( PaO2/FiO2)<250；③ 多肺葉受累；④意識障礙；⑤ 氮質血癥(BUN≥7 mmol/L)；⑥白細胞減少癥(WBC計數<4×109/L)；⑦血小板減少癥(血小板計數<100×109/L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨低血壓需要液體復蘇。符合1項主要標準，或至少3項次要標準可診斷。排除標準：患有癌癥、其他部位嚴重感染、急性腎損傷、嚴重肝腎功能不全、呼吸系統結核、肺纖維化以及慢性感染。對照組納入標準：①各種原因導致的機械通氣時間>24 h；②肺部感染達不到重癥肺炎診斷標準；③支氣管肺泡灌洗檢查中所分離到病原菌數<104cfu/ml。入選50例患者，平均年齡(61.32±7.75)歲，男31例，女19例。將50例患者分為重癥肺炎組29例，男20例，女9例，年齡(61.62±7.04)歲；非重癥肺炎組21例，男11例，女10例，年齡(60.9±8.79)歲，顱腦外傷4例，腦出血7例，急性心肌梗死4例，慢性支氣管炎急性發作3例，大手術后3例。兩組年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義(t=0.32，P=0.75；t=1.42，P=0.23)。試驗前告知患者或授權委托人并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集：采集患者的一般資料，機械通氣常規檢測血常規、血漿超敏C-反應蛋白、血清PCT、肝腎功能、胸片、血培養等，并記錄結果。進行APACHE-Ⅱ評分。設自動出院或死亡者為惡化。

1.2.2血清樣本采集：肺泡灌洗之前0.5 h采集外周靜脈血，以2 500 r/min離心10 min，留血清2 ml，-70℃保存待測。

1.2.3肺泡灌洗液(BALF)樣本采集：根據中華醫學會呼吸病分會2002年頒布的《支氣管肺泡灌洗液細胞學檢測技術規范(草案)》[3]，實施纖維支氣管鏡肺泡灌洗術。采集的肺泡灌洗液，以2 500 r/min離心10 min，留上清液2 ml，-70℃保存待測。

1.2.4NGAL測定：應用酶聯免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定BALF中NGAL濃度。操作嚴格按照試劑盒說明進行。檢測NGAL試劑盒購自美國R&D公司。酶標儀為Bio-Tek EL×800酶標儀。

2 結果

2.1兩組患者各項檢測指標比較：見表1。

表1兩組各項檢測指標比較

組別例數APACHE-Ⅱ評分(x±s,分)bNGAL(x±s,μg/L)sNGAL(x±s,μg/L)血漿超敏C-反應蛋白(x±s,mg/L)血清PCT(x±s,ng/ml)好轉[例(%)]A組2918.17±5.7642.05±14.4532.37±9.86102.9±81.588.822±12.2019(65.52)B組2113.67±5.3328.15±17.3822.63±12.7259.72±63.340.863±1.5919(90.48)t/χ2值2.813.083.052.022.964.16P值0.007 10.003 40.003 70.0490.004 70.041

2.2兩組患者血清NGAL、肺泡灌洗液NGAL水平與APACHE-Ⅱ評分的相關性分析：使用Pearson相關性分析，提示重癥肺炎患者的血清NGAL、肺泡灌洗液NGAL水平與APACHE-Ⅱ評分均呈現相關性，且差異均有統計學意義(r=0.556，P<0.001；r=0.348，P=0.013)。

2.3重癥肺炎組中，病情轉歸惡化與好轉患者的肺泡灌洗液NGAL (bNGAL)、血清NGAL(sNGAL)比較：病情惡化進展患者的肺泡灌洗液NGAL、血清NGAL水平均明顯偏高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

指標好轉惡化t值P值bNGAL34.65±14.3747.1±13.912.240.033 4sNGAL23.74±10.8335.3±9.462.850.008 3

3 討論

肺部感染是常見疾病之一，一旦進展成重癥肺炎，入住ICU率及臨床救治難度會大大提高，病死率可達50%以上[4]。然而，對重癥肺炎的識別與病情評估仍缺乏簡單、準確的指標。APACHE-Ⅱ評分是目前廣泛應用的評估急危重癥預后的重要方法[5]，但APACHE-Ⅱ評分系統較復雜，項目繁多，充分評估所需要的時間較長，使得該評分在實際臨床應用中受到一定的限制。NGAL，也被稱為脂蛋白2(LCN2)或siderochalin，他的小鼠同源蛋白為24p3。研究證實NGAL參與多種病理生理過程，在慢性阻塞性肺疾病、哮喘等患者的痰液、血漿及支氣管肺泡灌洗液中均發現NGAL明顯高表達。重癥肺炎組患者血清NGAL及肺泡灌洗液NGAL水平越高，患者病情越嚴重。提示血清NGAL及肺泡灌洗液NGAL水平可能用來評估重癥肺炎患者病情的嚴重程度和預后。這或與本課題組前期研究結果相符：前期研究表明，危重患者血漿中NGAL濃度較健康人明顯升高，嚴重感染患者血漿NGAL水平比非感染患者明顯增高，其水平與預后有相關性。

膿毒癥早期，感染部位聚集大量中性粒細胞，通過吞噬病原菌、脫顆粒釋放各種蛋白酶(包括NGAL)等物質來達到殺菌的作用。本研究結果顯示：重癥肺炎組患者血清NGAL及肺泡灌洗液NGAL水平均顯著高于非重癥肺炎組，提示在重癥肺炎患者肺組織中有中性粒細胞大量活化、脫顆粒釋放NGAL等蛋白酶，NGAL在炎性反應過程中扮演重要角色。

本研究也存在不足之處，如病例數相對較少、未根據病情演變趨勢進行bNGAL的動態監測，可在相關課題的后續研究中進一步改進。

綜上所述，在重癥肺炎患者中，血清NGAL及肺泡灌洗液NGAL水平具有正相關關系，并可能與病情嚴重性相關，可能作為判斷重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后的輔助生化指標之一，但這需要進一步的研究證實。