充氣保溫墊毯對老年腹部手術患者圍術期體溫變化的影響

雷勇靜，馬開喜，馬 燕，劉小彬

(蕪湖市第二人民醫院麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

全身麻醉下由于意識消失和肌肉松弛藥的應用，體溫調節中機體的行為調節減弱甚至消失，而所有麻醉藥均亦可顯著損害體溫的自動調節機制[1]。由此使機體不能對下降的體溫進行及時的調節反應，加之環境溫度改變、麻醉藥和其他特殊器械應用等，而使患者易發生低體溫。圍術期低體溫可導致多種并發癥，尤其在老年患者中更易發生。開腹手術具有體腔暴露范圍大、手術麻醉時間長、術中輸血、輸液多的特點，而且由于腹部切口大，消毒范圍廣，常用的充氣式保溫毯雖有各種型號，多為覆蓋型毯，在術中使用并不完全合適。本研究擬將成人全身式保溫毯作為墊毯在術中使用，觀察其對全身麻醉開腹老年手術患者圍術期體溫變化的影響，為臨床的體溫保護提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年8月～2018年2月間行擇期開腹手術且預計手術時間超過3 h，年齡大于65歲的老年患者80例，性別不限，ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除患有可引起體溫改變的自身疾病如甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)或甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)、感染性、中樞性發熱患者以及具有影響術中體溫監測因素,如術前嚴重焦慮或耳道感染和術后無法評估蘇醒狀態的患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署書面知情同意書。

1.2麻醉方法：采用隨機數字表法將80例患者分為主動保溫組(B組)和常規保溫組(C組)，每組各40例。兩組患者入室后均覆蓋薄毯，術中薄毯蓋于患者大腿以下部位。醫務人員將原本應該覆蓋用的成人全身式加溫毯(Smiths Medical ASDInc.型號：SW-2001)平鋪在B組手術床上，患者側的加溫毯孔眼朝上，患者平躺其上，充氣毯不能折疊，兩邊多余部分向上包住患者。B組自誘導開始啟動EQUATOR?溫毯機(Smiths Medical ASDInc.型號：EQ-5000)至術畢，初始溫度設于36℃，根據患者體溫可適當上調。手術室溫度設定為24℃，濕度為50%～70%。術中除體腔沖洗液加溫至37℃，其余液體均于室溫保存。患者入室后常規心電監護、中心靜脈穿刺置管和有創血壓(IBP)以及腦電雙頻譜指數(BIS)監測。術中持續靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持，BIS指數范圍控制于40～60之間，根據BIS值調控麻醉深淺，關腹時停用肌肉松弛藥，縫皮時停丙泊酚和瑞芬太尼，術畢清醒拔管后轉入麻醉后復蘇室(PACU)。

1.3觀察指標：記錄和觀察患者性別、年齡、體重、BMI指數、各種老年并發癥以及手術時長、麻醉時長、術中總入量(晶體+膠體+血制品)、液體總出量(出血量+尿量)、沖洗量等手術基本情況；以患者同側的鼓膜溫度為準，測量誘導前5 min(T0)、誘導后15 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、120 min(T5)、150 min(T6)、180 min(T7)、術畢即刻(T8)以及患者離開PACU前(出室時，T9)各時點的鼓膜溫度,對于手術時間超過180 min的亦只記錄術畢即刻的體溫。采用德國布朗公司產WelchAllyn(型號：PRO4000)紅外耳溫計測量鼓膜溫度。觀察各組從停藥到患者睜眼時間和拔除氣管導管的時間；記錄術后寒戰和低體溫發生率，寒戰按照Guffin等的分級[2]分為，0級：沒有寒戰；1級：立毛肌收縮或外周血管收縮；2級：一組肌肉輕微活動；3級：超過一組肌肉的中等強度活動；4級：持續全身肌肉強烈活動。l級及l級以上為患者出現寒戰，鼓膜溫度<36℃為低體溫。

2 結果

B組和C組分別有1例和2例患者術畢直接入重癥監護室，無法評估蘇醒情況予以剔除。其余入組患者均完成試驗。

2.1一般資料比較：兩組患者的一般情況、合并癥以及術中基本情況比較分別見表1和表2，差異均無統計學意義(P>0.05)，組間分布均衡，具有可比性。

2.2鼓膜溫度比較：兩組患者誘導后各時點鼓膜溫度與誘導前5 min(T0)相比均明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；此后1 h內兩組體溫均有快速下降，B組較C組體溫下降幅度小；隨后鼓膜溫度進入緩慢下降期約1 h，相對穩定30 min后緩慢進入升溫期，此期B組體溫上升的幅度亦較C組大；B組誘導后各時點鼓膜溫度均高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3蘇醒及術后低體溫和寒戰發生率：與C組比較，B組患者睜眼和拔管時間明顯短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。C組在蘇醒室內有13例發生低體溫(鼓膜溫度<36℃)，4例發生術后寒戰，B組無一例低體溫和寒戰發生。

表1兩組患者的一般情況對比

組別例數性別(男/女,例)年齡(x±s,歲)體重(x±s,kg)BMI指數(x±s,kg/m2)合并癥[例(%)] 高血壓 糖尿病 冠心病 慢性支氣管炎 B組3919/2069.5±1262.21±9.2022.85±2.979(23.07)7(17.94)4(10.25)3(7.69)C組3817/2170.1±1162.32±11.5322.63±3.5610(26.31)5(13.15)6(15.79)2(5.26)

組別例數手術時長(min)麻醉時間(min)術中總入量(ml)液體總出量(ml)沖洗量(ml)B組39228.1±62.2256.4±68.02102.4±557.1745.4±328.21 284.8±937.9C組38225.2±96.0255.5±98.02204.8±632.8767.4±499.31 190.0±789.0

組別例數誘導前5 min(T0)誘導后 15(T1) 30(T2) 60(T3) 90(T4) B組3937.34±0.2537.11±0.38①36.80±0.32①②36.60±0.47①②36.52±0.49①②C組3837.30±0.3037.06±0.32①36.50±0.34①36.09±0.45①35.82±0.49①組別例數誘導后 120(T5) 150(T6) 180(T7) 術畢即刻(T8)出室時(T9)B組3936.41±0.50①②36.44±0.54①②36.51±0.58①②36.70±0.58①②37.09±0.59①②C組3835.78±0.54①35.72±0.61①35.70±0.64①35.92±0.63①36.02±0.59①

注：組內比較采用單因素重復測量數據方差分析，與同組誘導前的鼓膜溫度相比，①P<0.05；組間比較采用成組t檢驗，兩組間鼓膜溫度(除外T0)比較，②P<0.05

分組例數睜眼時間拔管時間B組3914.1±5.3①16.2±6.1①C組3819.0±6.524.6±5.6

注：與C組比較，①P<0.05

3 討論

圍術期多種因素的共同作用均可影響患者體溫調節，腹部手術患者由于腹腔暴露以及低溫液體靜脈輸注和腹腔沖洗會導致機體熱量迅速丟失，而老年患者體溫調節及皮膚血管收縮反應能力差，圍術期保溫不當更易并發低體溫[3]。充氣保溫毯采用高對流空氣加溫裝置，將加熱的空氣持續充入保溫毯中，并從導流口排出而使患者身體周圍維持在高于體溫的適宜溫度來達到保溫目的[4]。臨床上使用的保溫毯大多為覆蓋式，腹部手術時采用的半身式保溫毯，患者在手術部位以外仍有部分區域未得到有效保溫，而且充氣后的保溫毯與患者身體貼合不佳容易移位，手術操作時仍有諸多不便。本研究中筆者事先將全身式保溫毯平鋪在B組患者身體下，充氣后熱空氣不斷通過導流孔排出，使患者全身均勻地置于恒定的溫暖環境中且不影響到外科醫生的消毒、鋪巾等手術操作。從表3可見兩組患者的鼓膜溫度變化呈現相同的趨勢，即誘導后1 h內快速下降，然后緩慢下降，再漸趨穩定，約2.5 h后，開始緩慢回升的規律。這是由于機體經歷了熱量丟失，身體內熱量重新分配之后，產熱和失熱形成新的溫度平臺的過程。但在這個過程中兩組患者的鼓膜溫度變化的程度有明顯的差別，B組患者的體溫下降期溫差明顯較C組小而升溫期溫差較C組大，隨著手術時間的延長，兩組之間鼓膜溫度的差別更加顯現，術畢以及在蘇醒室留觀時B組體溫的回升也更快；寒戰是手術麻醉中最常見的并發癥，術中低體溫是其發生的獨立危險因素[5]，B組采取了主動保溫措施，在蘇醒期低體溫和寒戰的發生率都較C組明顯降低；低溫抑制藥物代謝所需的肝酶活性，使藥物代謝減慢，患者蘇醒時間延長，表4顯示B組患者的拔管和睜眼時間均較C組為短。

綜上所述，在全身麻醉開腹手術的老年患者中，將覆蓋用的全身式加溫毯墊于患者身下使用，具有方便且不影響手術操作的優點，患者全身受熱均勻，術中保溫效果確切，減少了低體溫及其并發癥的發生，對于需要較長時間大手術的老年患者的體溫保護同樣有著重要的意義。