CRT起搏器的全自動閾值管理動態心電圖表現

葉 苗，江 茜

近年來，心臟起搏器特殊功能不斷推陳出新，功能越來越自動化。起搏閾值是引發心肌擴布性興奮所需的最小電刺激,包括時間閾值和電壓閾值。閾值升高導致起搏失奪獲對起搏器患者的生命安全和生活質量構成嚴重威脅。起搏器的自動閾值管理功能可確認每個心搏是否奪獲，并自動調節輸出僅略高于起搏閾值的起搏刺激，從而減少起搏器的能耗，延長起搏器使用壽命。心臟再同步治療起搏器(CRT)及心臟再同步治療除顫器(CRT_D)中的全自動閾值管理只是近年逐漸在臨床運用[1]，目前僅美敦力公司的CRT起搏器具有全自動起搏閾值管理功能。全閾值管理包括心房、右心室、左心室閾值管理。現結合我科近年遇到的10余例CRT起搏器植入后開啟全自動閾值管理功能的患者，將其動態心電圖特征總結報道如下。

1 全自動閾值管理功能的全運作過程

包括右心室閾值管理功能(VCM),心房閾值管理功能(ACM)，左心室閾值管理功能(LVCM)，見圖1。

圖1 全自動閾值管理功能運作時的動態心電圖連續記錄 注:00:49:05～00:49:28為VCM運作;00:49:35～00:50:01為ACM運作；00:50:06～00:50:50為LVCM。

1.1 CRT起搏器VCM運作的心電圖特點，見圖2。(1)跟蹤模式：當心房感知時，PV間期縮短，短PV處有的2個脈沖，前1個為心室測試脈沖，后1個為心室備用脈沖；當心房起搏時，AA間期表現為3短1長，短AV間期前的AA間期延長，短AV間期處有3個脈沖，依次為心房脈沖、心室測試脈沖、心室備用脈沖。(2)非跟蹤模式：VV間期呈3長1短，長短的頻率相差15次/分；短VV間期處有2個脈沖，前1個為心室測試脈沖，后1個為心室備用脈沖。(3)備用起搏—測試脈沖間隔110ms(無論測試脈沖是否奪獲心室，備用脈沖都會發放)。(4)支持周期、測試周期均為右心室起搏，左心室功能性失奪獲(CRT特殊表現)。

圖2 CRT起搏器VCM運作的心電圖

1.2 CRT起搏器ACM運作的心電圖特點,見圖3。(1)竇性心律時；(2)往往午夜發生；(3)按5:1的規律出現自身竇性心律和快速的心房起搏，心房起搏頻率明顯快于竇性心律間期(最大頻率120次/分)；(4)不會出現心房雙脈沖；(5)運作過程中心室暫停跟蹤起搏/功能性P波不感知(CRT特殊表現！)。

圖3 CRT起搏器ACM運作的心電圖

1.3 CRT起搏器LVCM運作的心電圖特點[2]：圖4、5、6。

圖4 CRT起搏器跟蹤模式下LVCM 第1.2.3階段運作的心電圖

圖5 CRT起搏器跟蹤模式下LVCM 第4階段運作的心電圖

圖6 CRT起搏器非跟蹤模式下LVCM 第2.3階段運作的心電圖

1.3.1 跟蹤模式下LVCM心電圖特點:(1)先確定12個穩定性周期即第1階段特點:分析12個心動周期，如果滿足頻率穩定(R_R互差<200ms)，而且頻率不是過高(自身心率<90次/分)。(2)通過穩定性周期測試后超速起搏心房，然后連續4次快速的左心室奪獲，完成LV_RV傳導測試階段(頻率增加15次/分，A_V間期縮短為30ms)。(3)頻率繼續保持增加15次/分，出現4次長A_V間期(PAV=LV-RV+80ms)即房室傳導測試階段。(4)第4階段的心電圖特點:幾個支持周期(一般都是3個)+1個測試周期,期間可能因為閾值減低過程中出現失奪獲現象而漏搏或出現自身QRS_T波,最后以連續3次測試周期均能成功奪獲左心室而終止左心室起搏閾值搜索(LVPTS)階段。

1.3.2 非跟蹤模式下LVCM心電圖特點:(1)先確定12個穩定性周期即第1階段特點:分析12個心動周期，如果滿足頻率穩定(R_R互差<200ms),而且頻率不是過高(自身心率<90次/分)。(2)通過穩定性周期測試后超速起搏心室，連續4次快速的左心室奪獲，完成LV_RV傳導測試階段(頻率增加15次/分)。(3)第3階段的心電圖特點:幾個支持周期(一般都是3個)+1個測試周期，期間可能因為閾值減低過程中出現失奪獲現象而漏搏或出現自身QRS_T波，最后以連續3次測試周期均能成功奪獲左心室而終止LVPTS階段[3]。

2 討論

全閾值管理發生在美敦力公司的部分CRT_P、CRT_D起搏器，一般在午夜發生，1次/天，出廠值為午夜1:00(北京時間，此時心率慢、穩定性好)；功能運作的順序是右心室(VCM)-心房(ACM)-左心室(LVCM)。ACM、VCM的心電圖表現與在雙腔起搏器時運作基本一致，但有特殊表現，如果我們不了解其運作特點往往就會產生很多疑惑[4]。而LVCM是CRT起搏器特有的心電圖表現，有效的左心室起搏奪獲是CRT治療的關鍵，由于左心室電極導線頭端固定與右心室電極不同，其起搏閾值較右心室起搏閾值容易波動而導致失奪獲，通過自動閾值管理即可保證持續有效奪獲左心室，又能避免由于設置電壓過高引起的隔神經刺激或陽極奪獲。閾值管理的目的都是保證起搏器的安全性和節能，但運作方法不同，心電圖表現也不同，掌握其心電圖的特點，才能診斷和鑒別診斷起搏器的功能狀態，有助于我們分析相關復雜的起搏心電圖，以免誤診或漏診[5]。