左心室舒張末壓指導水化治療對PCI 造影劑腎病的影響

孔倩雯，方 波，石新木，陳國雄

冠狀動脈介入治療使急性冠狀動脈綜合征的死亡率明顯下降，是近年來心血管疾病治療的最重要進展。由于介入中應用的含碘造影劑存在一定腎臟毒性，導致的腎損傷不可忽視。造影劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)為應用造影劑后2～3天后出現的急性腎損害[1]。流行病學研究顯示，伴高危因素的冠心病患者CIN發生率約為10.00～40.00%[2,3]。CIN的發生使患者住院時間延長，醫療支出增加，且病死率明顯上升。因此臨床對CIN的防治越來越重視。目前臨床上采用水化治療作為預防CIN重要手段[4]。但具體水化方案中具體的補液方式、水化時間、輸液速度仍存在爭議[5,6]。我科近年來采用左心室舒張末壓(LVEDP)指導的水化方案對水化治療進行改良，使CIN的發生率進一步降低，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年1月至2016年1月在我科行冠狀動脈介入治療的患者共207例，其中男124例，女83例。年齡(66.00±8.50)歲。全部研究對象經冠狀動脈造影證實存在1支以上狹窄程度大于50%以上。為確保研究對象的造影劑除外干擾因素，按以下標準排除研究對象：(1)慢性腎臟病分期4期和5期；(2)PCI近期急性腎功能衰竭；(3)碘過敏；(4)近期感染性疾病；(5)長期服用免疫抑制劑。采用隨機數字生成法將患者分為觀察組104例與對照組103例。本研究方案經本院倫理委員會批準，患者已簽署知情同意書。

1.2 方法：全部患者均已行冠心病常規治療，包括抗血小板、調節血糖、調節血脂、降壓等。介入術中采用造影劑為碘海醇(揚子江藥業集團)，等滲非離子造影劑，用量150～400ml。兩組患者自術前6h開始予0.9%氯化鈉注射液水化，滴速1ml/(kg·h)，尿量維持在75～125ml/h。術中在冠狀動脈介入術前換用5F或6F豬尾巴導管進入左心室，待壓力平衡后，取患者深呼氣末最大壓力確定舒張末壓，反復3次取平均值。觀察組采用以下方案水化：LVEDP<13mmHg者，予5ml/(kg·h)水化，LVEDP為13～18mmHg者，予3ml/(kg·h)水化，LVEDP<13mmHg者，予1.5ml/(kg·h)。對照組予1.5ml/(kg·h)滴速。兩組PCI術后水化時間均為8小時。

1.3 觀察指標：(1)CIN發生率：依據CIN定義，將PCI后3d內，血肌酐(SCr)指標升高大于25%或大于44.2μmol/L定義為CIN。(2)腎功能：比較兩組患者PCI前24h，造影后72hSCr、肌酐清除率(CCr)水平。(3)隨訪：隨訪術后6個月患者是否再發胸痛、心肌梗死、猝死及支架內狹窄。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較：兩組患者在年齡、性別構成比、高血壓病、術前SCr、CCr、造影劑用量、術中LVEDP構成比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 PCI術后SCr、CCr水平比較：術后72小時，對照組SCr高于觀察組(P<0.05)，對照組CCr降低明顯高于觀察組(P<0.01)。72小時后，觀察組CIN發生率低于對照組，見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組后SCr、CCr變化比較

注：與觀察組比較*P<0.05，**P<0.01

2.3 兩組患者PCI術后6個月隨訪結果比較：出院后對兩組患者進行6個月的隨訪，觀察組全因死亡數1例，對照組全因死亡數6例，差異無統計學意義；觀察組再心肌梗死及腎功能衰竭、長期腎功能衰竭數較對照組減少；觀察組總不良事件發生率低于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 PCI術后6個月不良事件發生率對比[例(%)]

注：與觀察組相比較*P<0.05，**P<0.01

3 討論

隨著PCI不斷發展，造影劑也不斷更新換代。常用造影劑中含碘苯環(3_乙酰_2，4，6_三苯甲酸)，并由最初離子型逐漸更新非離子型為主。滲透壓也由高滲逐漸更新為低滲與等滲。然而當前CIN仍為PCI治療后常見并發癥，危害僅次于再狹窄與支架內血栓。臨床上雖然采取水化、鈣拮抗劑、血管擴張劑等措施來預防CIN，但CIN病例仍在不斷增加，在伴高危因素的患者中，CIN發生率達15%～20%。因而CIN仍為冠心病研究中重要課題。

動脈應用造影劑后，血內皮素增加，腎髓質可出現4～6h劇烈收縮，進而引起腎臟灌注水平下降，腎小球濾過率(GFR)降低。此外，含碘造影劑也可對系膜細胞產生直接損害，導致腎小管細胞凋亡[7]。在各種治療手段中，水化仍為公認最有效的預防手段。通過擴大血漿容量，減少腎素活化和減少一氧化氮，減少活性氧的產生，并通過對比管腔內對比度的稀釋來降低造影劑損傷[8，9]。在伴心力衰竭的冠心病患者中，補液量過多可增加患者心臟前負荷，增加死亡率。而在當前的指南中，少有關于補液速率與持續時間的建議[10]。

本文觀察組的水化預防CIN補液速率及補液由LVEDP確定。PCI術后6個月，與標準治療相比，LVEDP指導水化方案在CIN的主要終點事件相對減少，主要不良臨床事件相對減少76%。觀察組平均接受大約兩倍于對照組的0.9%氯化鈉注射液的量。持續0.9%氯化鈉注射液3或5ml/(kg·h)輸注至少5h是目前在CIN預防試驗中研究的較高的水化劑量。在長達6個月的隨訪過程中，LVEDP指導的大劑量水化心力衰竭發生率并不高于接受標準治療的患者。因此，盡管觀察組的擴容比標準水化治療更激進，本研究表明在LVEDP確保患者不超過心功能允許水化量的情況下，PCI患者可耐受更大容量的水化治療。

由于案例相對較少，本研究仍有一定的不足。更大劑量水化策略并不適合所有患者，尤其是急性心力衰竭或嚴重心臟瓣膜病患者；這些患者被排除在我們的試驗之外。盡管LVEDP對血管內容量狀態提供了安全和準確的評估，但只有在進行心導管檢查的患者中才可測量LVEDP。

綜上，本研究的結果表明，以LVEDP為指導靜脈給予更高劑量水化治療，耐受性良好，能夠顯著降低造影劑引起的急性腎損傷和主要不良臨床事件的發生率。