血漿N末端腦鈉肽前體水平與不穩(wěn)定型心絞痛 Braunwald分級及心血管不良事件的關系

章武戰(zhàn)，周亮良，劉生華，章國東

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的一種類型，其病理表現(xiàn)為動脈粥樣硬化斑塊病變或血栓形成所致冠狀動脈管腔狹窄或閉塞引發(fā)的心肌缺血或壞死。UAP患者病情極不穩(wěn)定，可隨時發(fā)展為急性心肌梗死，甚至造成心源性猝死等心血管不良事件(main adverse cardiovascular event,MACE)[1]。因此，盡早對UAP患者進行風險評估是減少MACE、改善患者預后的重要途徑。近年來研究發(fā)現(xiàn)，N末端-腦鈉肽前體(N terminal pro_brain natriuretic peptide，NT_proBNP)除用于評估心力衰竭的危險程度以及預后，也適用于評估冠心病心肌缺血的危險程度以及預后，有望在UAP患者心血管不良事件的預測中發(fā)揮重要作用[2，3]。本文旨在觀察UAP患者NT_proBNP水平與左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、冠狀動脈Gensini積分、Braunwald分級及MACE的相關性，試圖以NT_proBNP等早期識別和預測UAP的嚴重程度及近期心血管不良事件發(fā)生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2015年1月至2016年12月期間收治的UAP患者120例，所有患者癥狀發(fā)作距入院時間不超過12h，均經(jīng)冠狀動脈造影檢查(狹窄≥50%為陽性)確診為冠心病。診斷及排除標準：UAP的診斷符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2007年的UAP診斷標準[4]，并排除合并心功能不全(Ⅲ～IV級及EF<50%)、心肌梗死(含陳舊性心肌梗死)、心肌病、嚴重心臟瓣膜病、心房顫動以及惡性腫瘤、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、嚴重感染、近期手術史和自身免疫性疾病等。Braunwald具體分級為：I級為嚴重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無靜息時疼痛；II級為亞急性靜息型心絞痛(1個月內(nèi)發(fā)生過，但48小時內(nèi)無發(fā)作)；Ⅲ級為急性靜息型心絞痛(在48h內(nèi)有發(fā)作)。按Braunwald分級將患者分為三組，即A組(n=25)為Braunwald分級Ⅰ級，B組(n=54)為Braunwald分級Ⅱ級，C組(n=41)為Braunwald分級Ⅲ級。其中A組男16例，女9例，年齡42～77歲，平均(59.35±6.88)歲，12例有高血壓病史，9例有Ⅱ型糖尿病史，13例血脂異常；B組男33例，女21例，年齡38～75歲，平均(60.05±7.26)歲，25例有高血壓病史，17例有Ⅱ型糖尿病史，28例血脂異常；C組男26例，女15例，年齡41～72歲，平均(58.68±7.55)歲，21例有高血壓病史，16例有Ⅱ型糖尿病史，23例血脂異常。三組患者在年齡、性別、基礎疾病等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗通過醫(yī)學倫理會審核批準，患者均簽署了知情權同意書。

1.2 方法：

1.2.1 血液標本的采集及NT_proBNP的檢測：所有患者于發(fā)病6h內(nèi)采血，抽取患者入院時靜息狀態(tài)靜脈血4ml，置入EDTA抗凝管，于4h內(nèi)以3500r/min離心10min，留取血漿置于-80℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用電化學發(fā)光雙抗體夾心免疫法測定NT_proBNP，試劑盒為美國Roche公司腦利鈉肽前體診斷試劑盒，儀器為Roche公司Elecsys 2010全自動免疫分析儀，操作流程嚴格按說明書進行。

1.2.2 超聲心動圖檢查：所有患者入院12h內(nèi)行超聲心動圖檢查，使用美國GE Vivid7多功能彩色多普勒超聲診斷儀，采用3.5MHz探頭，掃描速度50mm/s，頻率范圍是1.7～3.4MHz，由對本試驗不知情的超聲科醫(yī)生操作，取心臟M超聲左室長軸測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，采用改良的Simpson法測量左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVD)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVD)，計算LVEF。

1.2.3 冠狀動脈嚴重程度評估：采用標準Juddkins法進行選擇性冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)，多體位投照，造影結(jié)果由2名有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師進行判斷，狹窄>50%為陽性。根據(jù)美國心臟病協(xié)會制定的Gensini法對每支冠狀動脈血管病變狹窄程度進行定量評價。

1.2.4 MACE的記錄：對三組UAP患者進行為期6個月的門診隨診、電話或家庭隨訪，觀察并記錄其MACE發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛、惡性心律失常(室性心動過速、心室顫動)、非致死性心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡。相同事件多次發(fā)生僅計1次，不同事件連續(xù)發(fā)生僅計最嚴重的事件。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血漿NT_proBNP與LVEF值、冠狀動脈Gensini積分、MACE的比較：三組患者血漿NT_proBNP水平和冠狀動脈Gensini積分隨著Braunwald分級(分組)的增高而逐漸升高，即B組NT_proBNP和Gensini積分高于A組，C組NT_proBNP和Gensini積分又高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而LVEF值隨著Braunwald分級的增高而逐漸降低，即B組LVEF低于A組，C組LVEF又低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著血漿NT_proBNP水平的升高，三組患者MACE發(fā)生率也逐漸升高，即A組中有UAP 1例、嚴重心力衰竭1例(8.00%)。B組中有UAP 2例、急性心肌梗死(AMI)1例、嚴重心力衰竭2例、惡性心律失常2例、心源性死亡1例(14.81%)。C組中有UAP 3例、AMI 2例、嚴重心力衰竭3例、心源性死亡2例(24.39%)。B組MACE發(fā)生率高于A組，C組MACE發(fā)生率又高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者血漿NT_proBNP與LVEF值、冠狀動脈Gensini積分、MACE的比較

注：與A組比較*P<0.05；與B組比較#P<0.05

2.2 NT_proBNP水平與LVEF值、冠狀動脈Gensini積分及MACE的相關性分析：經(jīng)Pearson法分析，NT_proBNP水平與冠狀動脈Gensini積分、MACE呈正相關性，即NT_proBNP水平越高，冠狀動脈Gensini分級和MACE越高(r=0.39、0.54，均P<0.05)。而NT_proBNP水平與LVEF值呈負相關性，即NT_proBNP水平越高，LVEF值越低(r=-0.36，P<0.05)。

3 討論

UAP作為一種急性心血管事件，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特點[5]。UAP經(jīng)規(guī)范化治療后，仍有部分患者會發(fā)生MACE，生存質(zhì)量受到影響。因此，早期識別MACE高危患者對干預策略的制定與預后判斷具有重要意義。既往判斷UAP患者MACE的參考指標存在一定主觀性[6]，所以，學者們一直在尋找一種用于評估UAP預后兼具靈敏度與特異度的生化指標[7]。

最新研究發(fā)現(xiàn)，NT_proBNP在反映心力衰竭患者心功能變化方面具有較高價值，目前已廣泛用于心力衰竭的診斷、預后判斷及治療[8]，但有關NT_proBNP對其他類型心臟病變患者的預后判斷能力的研究較少[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在UAP患者中，隨著Braunwald心絞痛分級的不斷增加，血清NT_proBNP水平也不斷升高，NT_proBNP的升高幅度與冠狀動脈病變程度及心肌缺血程度密切相關，對冠心病有一定的診斷和預后價值[9]。祖凌云等[10]研究認為，冠狀動脈Gensini評分是冠狀動脈病變嚴重程度評估的一種非常有效的方法，冠狀動脈病變越嚴重，Gensini評分越高，則心功能越差。Sadanandan等[11]認為，因Gensini總積分與冠狀動脈病變支數(shù)和冠狀動脈內(nèi)徑狹窄的比例呈正比，說明冠狀動脈病變支數(shù)越多，內(nèi)徑狹窄越明顯，NT_proBNP水平越高，意味著在這些患者中NT_proBNP水平與心肌缺血的程度和嚴重性有關。而且，NT_proBNP的水平變化與冠心病患者的MACE密切相關，可以作為預測AMI的心力衰竭等不良事件的標志物[12]。

不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級(Braunwald分級)能夠很好地表明心肌缺血的嚴重程度，它常用于評估UAP患者臨床嚴重性[13]。葛均波等[14]研究發(fā)現(xiàn)，按照Braunwald分級，患者一年內(nèi)病死率或心肌梗死率分別為Ⅰ級7.3%、Ⅱ級10.3%和Ⅲ10.8%。

本研究結(jié)果表明，血漿NT_proBNP水平能較好地反映心肌缺血的嚴重程度，隨著Braunwald分級的增高，UAP患者血漿NT_proBNP水平和冠狀動脈Gensini積分也逐漸升高，而LVEF值隨著Braunwald分級的增高而逐漸降低。Pearson相關分析結(jié)果顯示，血漿NT_proBNP水平與冠狀動脈Gensini積分、MACE呈正相關，與LVEF呈負相關。NT_proBNP、LVEF值和冠狀動脈Gensini積分有可能成為UAP患者病情嚴重程度和預后的重要標志物。