高原地區肺動脈血栓栓塞的相關影響因素

李方安，邱東鷹

我國對于肺動脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)的流行病學調查報道較多，但高原地區PTE的影響因素分析較為缺乏[1]。我國西部地區普遍海拔較高，高海拔地區空氣相對稀薄，加之其獨特的自然環境導致PTE患病率較平原地區高[2]。重視高原地區PTE臨床特點及危險因素，對降低誤診率、漏診率，早期診斷并進行及時有效的治療，改善預后具有重要的意義[3]。我院地處高原，平均海拔3000米左右，由于缺氧、紅細胞增多等因素，導致我院肺栓塞患者較平原地區多。本文探討高原地區PTE的相關影響因素，為高原地區PTE的防治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2017年8月于我院治療的PTE患者200例，其中生活在海拔2500～4500m高海拔地區的100例患者為觀察組，生活在1500～2499m低海拔地區100例患者為對照組。觀察組男71例，女29例；年齡35～79歲，平均(56.34±6.54)歲，生活地海拔2500～4300m，平均(3343.42±342.34)m。對照組男70例，女30例；年齡33～75歲，平均(55.56±6.76)歲，生活地海拔1500～2300m，平均(1956.42±245.42)m。納入標準:所有患者經檢查符合《慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的診斷與治療進展》[4]關于PTE的診斷標準；入院后3d內完成相關檢查；意識正常，能獨立完成相關調查。排除標準：近3個月有抗凝藥物使用史；居住地生活時間不足1年；合并精神疾病、腦卒中等影響認知功能無法完成相關調查者；病歷資料缺失。

1.2 方法：調查兩組患者性別、年齡、民族等基本人口學資料，并進行血常規等常規檢查以及病史調查等。年齡劃分為30～49歲，50～69歲，70～89歲。民族分為藏族、漢族、其他少數民族。職業：農牧民、企事業單位、個體經營、無業、其他。臥床時間分為≤3d，>3d。血常規檢查紅細胞、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)，紅細胞水平分>5.5×1012/L，≤5.5×1012/L；HGB水平分為>180g/L，≤180g/L；D_二聚體：分為>12000μg/L，≤12000μg/L。下肢靜脈進行彩色多普勒超聲顯像檢查，直接探測到靜脈不能被壓陷、血栓或靜脈腔內無血流信號可診斷為下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)；慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)診斷參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[5]。低氧血癥診斷標準：室內空氣吸入(FiO2，21%),PaO2<80mmHg。

1.3 質量控制：根據我地區具體情況制定調查問卷，經上級衛生部門批準后投入使用。工作人員均為我科實習醫生，經相關培訓后考核合格參與問卷調查。填寫問卷前工作人員采用統一口吻講解注意事項，并簽寫知情同意書及保密協議，文化水平較差者可在調查人員輔助下完成調查。相關指標檢查均由我院檢驗科統一完成，檢查器械均符合國家衛生檢測標準。篩選出有明顯規律性答案、問卷填寫不全、問卷缺損。

2 結果

2.1 高原地區PTE發病單因素分析：單因素分析顯示紅細胞、HGB、D_二聚體水平、DVT、低氧血癥、臥床時間、肺源性心臟病、COPD均是高原地區PTE發病的危險因素，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、職業差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 高原地區PTE發病單因素分析[例(%)]

注：與對照組比較*P<0.05

2.2 高原地區PTE發病多因素Logistic分析：其中自變量為紅細胞、HGB水平、DVT、D_二聚體水平、臥床時間，因變量為PTE發病情況。多因素Logistic回歸分析顯示紅細胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、DVT、D_二聚體>12000μg/L、臥床時間>3d是影響高原地區PTE發病的獨立危險因素(OR=2.32～2.79，均P<0.05)，見表2。

表2 高原地區PTE發病多因素分析

3 討論

PTE是指外源或內源性栓子堵塞肺動脈以及其分支造成的肺循環障礙，是一種常見的病理生理綜合征。主要有空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、異物栓塞以及腫瘤栓塞等，但其中最常見的種類為PTE。PTE主要癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥以及腹痛等，臨床表現復雜，大多為不典型癥狀，極易誤診、漏診[6]。近年隨著人民醫療保健意識提高及多排螺旋CT診斷的普及，臨床上PTE患者的檢出人數逐年上升[7]。青藏高原因其獨特的地理位置以及大氣條件，PTE發病率較高，因此對高原地區PTE危險因素的調查有助于為高原地區PTE的防治提供理論依據[8]。

有報道顯示高原地區PTE的臨床癥狀、體征與平原地區無明顯差異，但高原地區人群更易出現肺動脈高壓，因其右心室壁張力增大、右心室壁心肌缺血造成胸痛，日常工作中我們對經常心絞痛患者行冠狀動脈CTA檢查能夠發現肺栓塞[9]。本探究結果顯示紅細胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、D_二聚體>12000μg/L、臥床時間>3d、DVT均會增加高原地區PTE的患病風險。與平原地區一樣，DVT均是誘發PTE的主要危險因素之一，臥床太久的患者可能加速DVT的發生，DVT患者會因肺動脈壓增高引起右心房壓升高，右心室收縮力下降，阻礙了下腔靜脈回流[10]。血常規檢查中紅細胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L是高原地區患PTE獨立危險因素，因高海拔地區紅細胞計數增高、HGB水平與引起高原地區PTE的DVT、高原紅細胞增多癥、COPD等主要危險因素存在直接或間接的關系[11]。Virchow的三要素認為，任何造成血管壁損傷、血流淤滯以及血液高凝狀態的因素均有誘發血栓形成的可能[12]。高原地區低壓、低氧環境及COPD缺氧狀態都可能導致HGB、紅細胞水平失代償性增高，從而造成一系列全身性病理變化，血栓形成是其主要病理變化之一[13]。因此患者HGB水平增高、紅細胞增多造成血容量升高會引起血流速度降低、血液粘滯度增高，血管內壓力增高及低氧血癥最終誘發血管內膜損傷等直至血栓形成[14]。血漿D_二聚體是交聯纖維蛋白特異的降解產物，當血液循環存在血栓栓子時，會溶解內源性纖維蛋白，D_二聚體相應升高[15]。

綜上所述，紅細胞水平>5.5×1012/L、HGB水平>180g/L、D_二聚體>12000μg/L、臥床時間>3d、DVT均會增加高原地區PTE的患病風險，因此對于高危患者需要定期去醫院檢查并積極治療相關疾病。