糖尿病合并急性腦梗死患者的顱內血管病變特點

吳志強，李潤雄，羅根培，王世芳

急性腦梗死(ACI)是以腦部缺血癥狀為臨床表現的疾病，其致死率和致殘率都較高，患者會出現運動障礙、認知障礙和語言障礙[1]。據世界衛生組織WTO回顧性資料顯示：中國地區ACI發病率高達18.21%，且復發率高達63%,居世界首位[2]。ACI幸存者75%有不同程度的致殘，顱內動脈狹窄是ACI的重要的病理基礎[3]，顱內動脈狹窄的主要病因包括動脈粥樣硬化(AS)、動脈炎、血管狹窄、先天性血管畸形及腫瘤等[4]。全世界患糖尿病的患者有3.47億，而糖尿病被認為是顱內血管狹窄的獨立危險因子[5]。國際糖尿病聯盟2013年的數據發現糖尿病與ACI的發生有較好的相關性[6]。WTO在2017年的統計中顯示，中國的糖尿病患者近4000萬人，每年以3.74%的速度增長，預計到2025年可上升至近6000萬人[7，8]。觀察顯示：約15%～25%的糖尿病患者會出現ACI[9]。本文觀察比較糖尿病合并ACI患者的顱內血管病變特點，探討糖尿病對顱內血管病變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2008年12月至2015年12月在本院治療并行全腦血管造影(DSA)的腦血管病患者246例。根據是否患有糖尿病分為觀察組和對照組，觀察組128例,男68例，女60例，年齡58～78歲,平均(62.48±6.64)歲，原發疾?。夯继悄虿r間6個月～13年不等，根據患糖尿病時長分為3個亞組，6個月～3年為短期糖尿病組，3年～8年為中期糖尿病組，8年～13年為長期糖尿病組；對照組118例,其中男66例，女52例，年齡52～74歲，平均(59.27±5.21)歲，無糖尿病和糖尿病史；兩組患者的性別、年齡、血壓等一般情況及高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化等病史資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

1.2 納入標準及排除標準：納入標準：(1)患者均行頭顱磁共振成像MRI+DWI+MRA檢查明確診斷為ACI;(2)根據MRA顯示顱內血管情況進一步行DSA檢查;(3)患者病情穩定,能配合檢驗;(4)患者自愿加入本觀察。排除標準：(1)有腦血管心源性血栓病史；(2)顱內腫瘤、較大血腫、腦挫裂傷等腦內疾??；(3)動靜脈畸形引起的缺血性腦血管??；(4)患有心房顫動、心肌梗死、擴張性心肌病等疾?。?5)有嚴重的心血管、肝臟、腎臟以及造血系統疾病者；(6)患者不愿加入本觀察。

1.3 方法：收集并完善所有入選患者臨床資料,詳細詢問高血壓、糖尿病、肝腎疾病及冠心病等病史，同時排除患有其它影響血管病變的病患。入院后24小時內檢測空腹血糖、血脂等指標，并行頭顱磁共振成像MRI+DWI+MRA明確腦梗死，再根據患者血管情況行全腦血管造影檢查(DSA)。通過參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NASCET)標準重建軸位像擴大測量血管直徑進行血管狹窄度分級[10，11]，顱內血管側枝循環開放三級評估法，對患者的顱內血管側枝循環開放狀態進行統計，對比分析兩組患者各自的血管狹窄狀態以及側枝循環開放程度，同時對兩組患者發生缺血性腦血管病的神經損害程度進行評分(NIHSS評分)。

1.4 觀察指標：血管病變情況：包括血管狹窄率，血管狹窄數、血管狹窄程度。根據NASCET狹窄分級法對血管的狹窄情況進行評估。血管狹窄率的測量方法：分別測出血管橫斷面最狹窄部位的直徑(N)和正常血管的平均直徑(D)，狹窄率計算公式[12]：狹窄率=(1-N/D)×100%,根據狹窄率大小進行狹窄程度的分級，0<狹窄率為≤29%為輕度狹窄、30%<狹窄率<69%為中度狹窄、70%<狹窄率<99%為重度狹窄。側枝循環開放情況分為：一級側枝循環：willis的血管循環開放。二級側枝循環：眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側支與側支吻合。三級側枝循環：通過血管發生和血管生成等方式產生的新生供血血管。

2 結果

2.1 患者血管狹窄分布情況：經檢查發現觀察組患者血管狹窄以主干及血管分叉處尤為明顯，前后循環狹窄數對比差異有統計學意義(P<0.05);對照組患者血管狹窄仍以主干及血管分叉處尤為明顯，前后循環狹窄數對比差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組血管狹窄數量、發生率多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組患者血管狹窄分布情況

注：與同組后循環血管狹窄數比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05

2.2 患者血管狹窄程度情況：觀察組患者血管輕、中、重度狹窄血管數目為175、396、214，中重度狹窄率77.71%；對照組患者血管輕、中、重度狹窄血管數目為179、169、67，中重度狹窄率57.42%；觀察組患者血管狹窄中、重度率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 患者顱內側枝循環開放比較：觀察組患者側枝開放率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組與對照組患者顱內側枝循環開放情況比較[例(%)]

注：與對照組比較*P<0.05

2.4 觀察組組內糖尿病不同病程時長血管病變情況比較：患糖尿病時間越久，血管狹窄率越高，狹窄程度越嚴重，側枝開放率越低，整體狀況越差，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 糖尿病不同病程時長血管病變情況比較(%)

注：與短期糖尿病組比較*P<0.05；與中期糖尿病組比較#P<0.05

3 討論

在所有年齡段中，尤其是65歲以上的患者都攜帶患糖尿病的因素，在全世界范圍內，糖尿病患者出現ACI的幾率較非糖尿病人群高。糖尿病患者伴隨的內分泌失調、血液成分等一系列變化、血液黏稠度增加、均有可能造成顱內血管狹窄。另外，血管內的高血糖環境加速了細胞質的氧化，細胞內氧自由基數量增加，抑制了細胞內DNA的合成，損害了其屏障功能，加厚了細胞內壁。并且超負荷血糖條件下血管中內皮細胞間黏附分子_1(ICAM_1)及血清可溶性細胞間黏附分子_1(sICAM_1)水平顯著提高[13]，引起了更廣泛的毛細血管受損，從而造成腦細胞缺血，而供血不足又促進了ICAM_1的表達[14]，由此形成惡性循環，這種惡性循環進一步加速了血管老化，損害了血管周圍組織。高血糖環境損害了胰腺對高血糖的反饋抑制，導致血液中胰島素水平逐漸升高[15]，產生了胰島素抵抗作用，造成了代謝紊亂，這樣的內環境更加不利于血糖的控制以及患者的預后;而血管的閉塞發生速度和腦動脈發育狀況共同決定了側枝循環的建立速度及程度[16]。若缺血性腦卒中的發病急驟，管徑較粗大動脈血管狹窄或閉塞后，有效的側枝循環不能及時的建立，引起血管狹窄和側枝循環開放不佳,這會發生較重的腦功能損害。本次觀察中，無糖尿病組和有糖尿病組顱內血管健康狀況比較，有糖尿病組患者血管狹窄數量較無糖尿病組血管狹窄數量多，血管狹窄程度更嚴重，且前循環血管較后循環血管狹窄處更多。觀察組患者顱內側枝開放程度較對照組差，開放數目更少。觀察組組內患糖尿病時間越長，血管狹窄率越高，側枝開放越少，狹窄程度越高。

糖尿病患者顱內血管較未患糖尿病患者血管整體狀況更差，就血管損傷情況而言，以血管主干及其分叉處損傷尤為明顯，且糖尿病病程越長，受損傷血管彌漫越長，血管狹窄率也越高，側支循環開放亦越少，血管狹窄程度亦越嚴重。糖尿病作為顱內血管病變的單一獨立危險因素，ACI的發生率明顯高于非糖尿病患者。