任務導向性訓練對老年急性腦卒中患者肢體功能的影響

徐亞南 孔祥怡 王 靜 趙 晴 李松濤

(吉林大學中日聯誼醫院神經內科，吉林 長春 130031)

急性腦梗死臨床致殘率高，現有的治療手段雖然有所不同，但各種治療手段往往不能收到滿意療效，為了減少患者并發癥及后遺癥的發生，急性期患者進行有效康復訓練顯得尤為重要〔1〕。任務導向性訓練(TOT)方法是基于運動控制和運動學習理論系統模型上，通過運動控制、運動學習以及康復科學領域理論的技術手段，為患者在訓練過程中設置明確的訓練目標，從而通過不斷的反饋調節達到訓練目的訓練方法，是現階段國際上最流行的訓練方法，本研究觀察TOT對急性腦梗死患者肢體功能的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2017年6～12月在吉林大學中日聯誼醫院神經內科住院的急性腦梗死患者90例，在康復訓練開始時向患者及家屬交代TOT的內容，自愿參加者實施TOT列入觀察組48例，男31例，女17例，年齡60～85〔平均(65.9±6.5)〕歲。選擇同期做常規康復訓練的患者42例為對照組，男28例，女14例，年齡61～83〔平均：(66.7±4.7)〕歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①全部病例符合缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標準〔1〕，急性期為發病2 w以內；②臨床癥狀穩定24～72 h后，任何肢體肌力Ⅱ級以上，康復訓練≥7 d。排除標準：①病情不穩定：有嚴重腦水腫、神經功能惡化、顱內壓增高、頻發癲癇等；②有嚴重其他系統并發癥者，或存在嚴重的精神疾病，不能配合者。

1.3方法 兩組均給予正規腦血管病藥物治療，同時針對偏癱側給予常規康復治療。常規康復治療包括肢體的運動療法、作業療法、針灸、按摩及理療等方法，觀察組在常規治療方法上加用TOT方法。分別于訓練開始前進行評定，訓練進行第7天時進行再次評定。

1.3.1TOT方法 對患側進行常規康復訓練的同時，加強任務導向，具體訓練方法參照Harvey〔2〕的訓練方法，制定目標難度以患者能夠達到為宜，根據訓練目標，確定量化標準，并將其落實到各個運動當中，確定各自康復目標點。康復過程中患者要按照要求進行，以實現目標為關注點，以上治療均每日1～2次，每次20 min，每周5 d。

1.3.2評價方法 對兩組患者康復前及康復后均采用如下評定方法：①偏癱肢體運動功能評定：采用Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)展開評定，了解該側肢體功能情況，并對其進行量化。該方法共為100分，包括上肢功能評分和下肢功能評分兩部分，前者共33項，后者共17項，各自總評分分別為66分和34分〔3〕。②日常自理能力評定(ADL)：應用改良Barthel指數(MBI)〔4〕進行，總分100分。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患側肢體FMA評分比較 兩組治療前FMA評分差異無統計學意義(t=1.863，P=0.066)。治療7 d后，觀察組及對照組患側FMA評分與治療前相比均明顯增高(P<0.05)；且觀察組明顯高于對照組(t=7.193，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患側肢體FMA評分比較

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

2.2兩組BMI評分比較 治療前，兩組MBI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療7 d后，觀察組與對照組患者MBI評分都呈明顯增高趨勢，與治療前相比差異有統計學(P<0.05)；且觀察組明顯高于對照組(t=3.780，P<0.05)，見表2。

表2 兩組MBI評分比較

3 討 論

根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒》〔5〕，2003～2015年中國腦血管病死亡率呈逐年上升趨勢，2015年城市居民腦梗死死亡率為41.82/10萬。農村居民死亡率為46.99/10萬，近些年，神經康復基礎理論得到了飛速的發展，神經恢復的機制逐漸被揭開，神經系統的可塑性是中樞神經系統在細胞水平上為適應一些內部和外部事件而調節自身生理的能力，各種康復技術的革新基于人的大腦皮層具有很強的可塑性的基礎上，急性期腦梗死患者在傳統藥物治療的基礎上能否達到最佳的治療效果，進行有效的神經康復是關鍵所在，中樞神經系統損傷后的神經可塑性與TOT的關鍵環節的聯系，也越來越引起人們的關注。

TOT是在新的運動控制理論基礎上逐漸發展而來，通過這種方式促進神經系統功能恢復，重建控制功能〔6〕。在臨床應用過程中往往需要設定訓練目標，這一步驟要根據患者具體情況進行，通過完成功能性任務達到最終目的。實行過程中要制定康復項目，并將引導方式引入其中，最終是為了促進患者康復。通過該方法對患者患側肢體進行面向任務的運動技能訓練。運用過程中側重于特定環境下的技能獲取，利用完成功能性任務的形式發揮引導職能，幫助患者恢復原肢體功能，重組神經功能〔7〕，通過增強有價值的功能活動的技能來實現運動的再學習，同時有越來越多的基于此項技術的新技術、新療法正在不斷產生，一些中心正在將基于計算機的訓練裝置或機器人技術納入TOT康復治療過程中，這些設備的有效性、易于使用、可負擔、可攜帶等特點，對于未來TOT在神經生物康復工程研究領域具有廣闊前景的課題。

FMA作為偏癱康復主要評價指標〔8〕，適用于腦卒中患者的評價。本研究中兩組患者都是在常規康復治療前對患側肢體進行評定。兩組患者在此基礎上分別采用不同的康復方式，他們分別都接受了常規TOT。觀察組同時又加入了許多針對性運動成分訓練，并將傳統康復方式引入其中。所有患者采用相同的頻次和強度進行康復訓練，觀察組對患者按照預先設定的康復目標訓練。訓練過程中密切觀測患者癥狀變化，及時發現異常狀況。治療在此過程中要根據患者情況進行適當調整，如出現明顯負面表現需要及時終止，調整目標，改變原有運動時間，重新設定訓練時長。通過這種方式幫助患者完成訓練，達到較為理想的治療效果。結果表明觀察組采用的康復治療方法能夠獲得更好的效果，優勢顯著。

MBI評定量表被廣泛應用于臨床當中，受到國內外業內人士普遍認可，也是康復學家愿意采用的評定方法〔9〕，能夠更確切地反映患者日常活動能力〔10〕，具有較好的臨床應用價值。在臨床實踐中，許多神經康復中心仍然繼續傳統的康復訓練方法，但與實際生活存在明顯差距。日常生活中動作較為復雜，需要多關節參與其中，傳統的方法更注重于單關節活動，局限于單一平面當中，因此不能滿足真實生活需要，對自理能力產生影響。只有以現實環境為依托，引入TOT，才能真正提高患者自理能力，滿足日常生活需要，達到理想水平〔11〕。而很多治療師正在實踐新的、面向任務的方法，他們將許多日常生活中常見的活動加入訓練當中，模擬實際環境進行訓練，設定目標任務，同時將不同環境與條件引入其中，對患者進行TOT，通過不斷提示的方式幫助他們完成，設定各種挑戰提高他們自理能力。通過實踐檢驗，該種方式對執行能力的提升具有明顯價值。由于這種訓練是以實際環境為基礎進行，因此更具有實用性，有助于患者提升參與能力〔12〕。本研究顯示兩組所進行的訓練都能有效改善患者的生活自理能力，說明隨著患側肢體功能的提高，自理能力也有改善。雖然有的患者健側肢體可以達到獨立自理能力，但是如果患側肢體自理能力較差，同樣會對生活產生嚴重影響，因為許多動作需要兩側肢體配合才能有效完成。通過TOT，不斷對患者進行引導，讓他們完成任務，達到康復目標，在反復嘗試中調整，促進神經網絡優化，形成運動程序。目標的設定對任務完成至關重要，通過這種方式提高參與者積極性，合理的目標是成功關鍵所在，體驗過程中給予患者一定的精神鼓勵。