外傷性腰間盤突出的法醫學鑒定

宋 欣

吉林中正司法鑒定所，吉林 長春 130000

一、案例資料

(一)一般資料

本組56例均為傷害案件。其中男性32例，女性24例，年齡18-30歲7例，31-50歲28例，51-66歲21例，平均年齡49歲。致傷原因分為摔跌傷39例，鈍器傷5例，扭轉傷10例，其它2例。

(二)結果

56例中27例最終判斷為外傷引起腰間盤突出，鑒定意見為輕傷，29例臨床診斷外傷性腰椎間盤突出不予認定。摔跌傷在案例資料中發生率69.6%最高，急性扭傷17.9%，鈍器打擊傷8.9%，其它3.6%。

二、討論分析

(一)椎間盤突結構特點及外傷病因

髓核和纖維環的這些特殊結構使椎間盤具備了生物力學的兩個要求，一方面是彈性，第二是把壓力均勻地分散到軟骨板上。一般的外力作用很難引起單純的椎間盤損傷，椎間盤抵抗旋轉的能力比較差，在脊柱超出正常屈、伸和旋轉范圍內，超過腰椎間盤周圍軟組織及關節突關節的承受范圍時，導致纖維環和髓核的膨出或脫出。外傷摔跌是椎間盤突出的重要因素，腰間盤突出癥主要表現為腰痛和神經根受壓的癥狀與體征。腰間盤突出可以引起股神經痛和坐骨神經放射痛，放射痛的肢體多為一側[1]。

CT間接征象有硬膜外脂肪移位變形，硬脊膜囊變形、移位等[2]。CT與MRI比較而言，在顯示骨折時具有優勢，而MRI能夠直接顯示各種韌帶，MRI中外傷性腰椎間盤突出(脫出)則會出現周圍組織的水腫等影像表現：局部水腫表現為長T1、T2信號，急性期局部少量出血T2加權像上表現為等信號，亞急性期為高信號等特征表現或有T2加權像上局部后縱韌帶區的信號異常增高和結構的連續性中斷等異常信號(圖1、2)。根據以上MRI在外傷性椎間盤突出的特征影像表現，結合CT對退行性椎間盤突出的鈣化影像表現及臨床表現可以認定腰間盤突出(脫出)是否是由外傷引起[3]。

(二)外傷性腰間盤突出的鑒別及認定

退行性病變所致固有椎間盤突出與外傷性椎間盤突出，在病生改變存在差別。退化性椎間盤突出因組織的改變和長期的變性以局部鈣化為主，而外傷性椎間盤突出以水腫或局部少量出血為主。兩者CT影像上表現為椎間盤后緣向椎管內局限性凸起的軟組織塊影，或是椎管內硬膜外的局限性小塊樣凸起影這些直接征象，退行性椎間盤突出在CT上可表現有大小、形態不一的鈣化。

在各種傷害案件中，法醫臨床鑒定經常會遇到臨床診斷為外傷性腰間盤突出的被鑒定人，結合CT的影像學表現很難判斷腰椎間盤突出的性質，鑒別腰椎退行性病變和外力作用所致的急性椎間盤突出應根據椎間盤突出的病因、發病機制、被鑒定人受傷方式、年齡、職業特點、傷后癥狀和體征以及影像學檢查的結果綜合分析與判斷。MRI的影像表現能很好的解決這一問題，MRI能夠對脊髓外傷的病人準確、有效、非創傷性的做出韌帶斷裂、外傷性椎間盤突出(脫出)、脊髓受壓、脊髓震蕩和脊髓挫傷的診斷，為臨床提供極有價值的信息[4]。

一般來說，外傷性椎間盤突出多為單個椎間盤發生，絕大多數椎間盤突出屬于椎間盤退行性病變基礎上受外傷作用加重，因此在損傷程度與傷殘等級鑒定時必須根據受傷過程、外力作用大小以及椎間盤退行性病變的程度綜合分析、判斷損傷的參與度。

圖1 CT表現 圖2 MRI表現

[1]李長海，汪青春，周兵，等.腰椎間盤突出癥臨床癥狀體征的嚴重度與髓核突出大小的關系[J].實用醫學雜志，2009，25(6)：918-920.

[2]傅禮洪.腰椎間盤突出癥臨床癥狀與CT影像學相關性分析[J].當代醫學，2011，17(19)：88-89.

[3]趙鋒，楊海山，劉景鑫，等.腰間盤突出癥的CT與MRI診斷[J].中國醫學影像技術，1996，12(5)：349-351.

[4]藺彥軍.80例腰椎間盤突出癥核磁共振影像分析[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2(29)：147-148.