醫聯體建設應不忘初心

文／本刊記者 金仲夏

當前，醫聯體建設正在各地火熱開展，醫聯體也成為醫改熱詞。醫聯體建設的主要目的是要提高下級醫療機構的質量、技術水平，如果沒有達到這個目標，那么無論是怎樣的探索，路徑都會走歪。要如何扣住初心，不忘初心？各地實踐者紛紛獻計獻策。

參與嘉賓：

國家衛生健康委員會體制改革司監察專員 姚建紅

江蘇省蘇州市衛生計生委主任 譚偉良

廣東省衛生計生委體改處副處長 王春曉

上海市衛生和健康發展研究中心主任 金春林

安徽省宣城市衛生計生委副主任 佘敦宇

江蘇省南京市江寧醫院院長 丁 政

山東省濰坊醫學院附屬醫院院長 胡溫庭

山東省臨沂市婦女兒童醫院院長 張艷麗

老百姓對醫聯體的需求是什么

丁政：

我國的經濟正在進入深化改革的階段，社會資源的供需矛盾正在加劇。最明顯的問題就是社會利益分配不均。由于法律制度存在滯后性，而我國的發展速度非常快，造成了法律法規的建設無法跟上社會的發展速度。普遍存在的問題是對權利的監督不完善，導致社會不公平的問題較多，影響青少年價值觀的形成。需要加快社會保障制度的完善，提高法律法規的規范化，做到有法可依和有法必依。

江蘇省南京市江寧醫院是全省第一批率先推行區級公立醫院改革試點的單位，改革目的是以投入換機制。寧可少修一條路，少蓋一套房，也要把醫改模式全部推進。我們把基層能力提升作為關鍵，打造智慧醫院，運用物聯網、互聯網、云計算、大數據、人工智能等先進的技術，最終打造一個全國首家智慧技術平臺。

王春曉：

通過“登高峰、建高地、強基層”等一些列措施，目前廣東省基層醫療衛生機構的服務能力得到了很大的提高，縣醫院住院率已達82.4%，可以說大多數看病住院患者已經留在縣內。

廣東省的公益類醫療衛生機構實行公益類管理，其工作人員的績效工資施行二類公益性事業單位的工資核算方式。此舉很大程度上調動了基層醫務工作者的積極性。這項政策可能其他部門會有不同的意見，但我認為在現階段基層醫療衛生機構服務能力還相對較弱的情況下，要實現分級診療，必須采取一些較特殊的方法來解決基層醫務人員積極性問題。

譚偉良：

為什么醫聯體建設這么熱？因為有三方面的沖動，第一方是政府有沖動，因為醫聯體建設工作是要被考核的；第二方是大醫院有沖動，因為牽頭成立醫聯體可以擴張勢力范圍；第三方是基層醫療衛生機構有沖動，因為可以通過醫聯體上級單位下轉病人或者下派的醫生吸引病人。但對于醫聯體建設工作，百姓是否有沖動？談醫聯體建設應該關心老百姓的需求是什么。

百姓的興奮點是如何提高自己的健康水平從而不生病少生病。因此，醫聯體建設工作也好，或者從更大范圍講，對于我國的醫療服務體系建設，如果不把有效的衛生資源聚焦在百姓需求的問題上，那么就都成了空談，都還只是供方思維。

姚建紅

譚偉良

王春曉

金春林

去年，蘇州市原計劃開展25萬人的心腦血管疾病高危人群篩查，后來實際開展人數是60萬人，在此過程中，基層醫療衛生機構負責高危病人的早期篩查，可以說，將基層醫務人員的責任轉移到了預防上面。

緩解衛生資源配置不平衡

金春林：

醫聯體建設還有一個問題就是為了解決衛生資源配置的不平衡、利用不充分的問題。

分級診療的內涵有3個核心：要有分級診療的系統供給體系；要有首診制度；要有轉診系統，而全科醫療的發展，是實現首診和轉診概念的基礎。對于分級診療，基層必須要首診，必須要實施雙向轉診而不能單向轉診，必須要急慢分治，使得資源的配置和服務的需求相適應。

對于分級診療工作，除了硬件和人才建設之外，體制機制建設很重要。具體來說，我認為有4個抓手，即發揮醫保杠桿作用、醫聯體建設、家庭醫生簽約服務工作、信息化建設。

分級診療主要要解決好三方面問題：上級醫院要舍得放；基層醫療衛生機構要接得住；各級醫院站位要清晰，克服資源錯配，實現資源的合理配置。

姚建紅：

我國的城鄉之間、區域之間，不同的醫療資源類別之間，不平衡的現象始終是存在的。但要向均衡方面發展，進而努力實現均衡，這是我國醫療體制改革的重要目標。均衡的目的，就是讓每個百姓都能夠就近就醫，在最短的距離內，用最廉價的醫療服務價格獲得最好的服務，這是我們進行資源轉移的一個重要目標。

資源優質化有4個問題很重要：首先，對于現有的眾多優質醫療衛生資源，如何使其之間的橫向和縱向實現協同高效，使最好的資源能夠發揮最好的效率，即資源配置的問題。其次，在解決資源配置問題后，要考慮在以人為本的服務模式下，為百姓提供什么樣的服務，使百姓的健康生活更有質量。第三，從某種意義上講，醫療體制改革更多的是經濟行為改革，通過醫保支付方式和個人付費方式，引導醫療服務，即使用最少的醫療衛生費用達到最好的性價比，從而解決提質增效的問題。第四，一定要實現“三醫聯動”，不僅是部門的聯動問題，更重要的是通過部門聯動實現政策聯動和管理聯動，使得改革真正達到效果。

對于醫療資源下沉，我們想到最多的就是醫聯體。我國的醫聯體建設工作推廣很快，目前已經實現三級醫院全覆蓋。那么，醫聯體在我國這么大的疆域里面究竟起到什么作用呢？我認為就是打通優質資源上下貫通的機制。

胡溫庭：

濰坊醫學院附屬醫院采用醫教協同的方式，圍繞大學辦醫院，院系融合，提升我們的內涵和核心競爭力。如果醫院不和醫學院院系相結合，想實現為基層提供醫學人才的職能很難。將醫學人才下沉到基層去，盤活基層醫療服務資源，不僅降低了人均費用，還解決了基層醫療資源緊張的問題。

佘敦宇：

當前，基層醫療資源配置面臨的主要問題是縣級不強，鄉級不活，村級不穩。其中，鄉級要起到承上啟下的作用，但鄉級醫療機構則面臨招人難、留人難、用人難的體制機制障礙。

圍繞“縣要強，鄉要活，村要穩”的目標，在宣城，我們以醫聯體建設為抓手，解決基層醫療資源不足。從2015年實行了縣級醫聯體，通過信息、技術、人員的幫扶，人均看病費用有了明顯的下降，醫務人員收入得到了明顯的增加。我們圍繞這個目標，建立鄉縣一體、以鄉代村、資源共享、信息互通、以人為本的整合型醫療服務體系，把整個縣域醫療資源進行了整合。

張艷麗：

臨沂由于地處欠發達地區，人口又多，我們醫療資源配置相對不足。不同的縣區之間的婦幼保健機構衛生資源配置水平參差不齊。為此，我們醫院夯實自身的基礎，吸引優質資源下沉，支持基層發展，多措并舉，扎實推進。經過兩年時間，已經初步建立了技術支撐、人才共享、檢驗互認、績效相關的相對緊密型的醫聯體。

把醫療服務解決好了，百姓才有獲得感

姚建紅：

目前，醫聯體工作經過幾年的實踐，在取得成績的同時，也暴露了一些問題。大醫院跑馬圈地、小醫院四處攀親的現象仍然存在；為了完成任務而“拉郎配”成立醫聯體；醫聯體內部單位沒有統一合理的管理目標。

醫聯體本質上是一種資源的共建和共管，內部成員單位無論大小，都應該是先實現組織結構的有機統一，進而實現社會效益和經濟效益的有機統一。醫聯體的全稱是醫療聯合體，說明最重要的組成部分是醫療服務，這是百姓最迫切的需要，只有先把醫療服務解決好了，老百姓才有獲得感。

醫聯體內部的成員單位要想真正聯合起來，首先要從物理上聯接，無論是橫向還是縱向單位之間的人員及業務，都要產生聯系，多來往、多走動，即醫聯體單位之間的聯體。之后，一定要發生“化學反應”，成員單位的心要聯在一起而不是貌合神離，即醫聯體單位之間的聯心。此外，醫療衛生事業的發展目標是要實現公益性，要以公益性為指導，這就需要聯網，而且不是簡單的互聯網聯網，而是組織方式、服務方式等一系列工作的聯網。最后，醫聯體成員單位的管理上要聯系起來，即醫聯體單位之間的聯管，實現優質資源在醫藥人才管理和文化方面的下沉。

金春林：

醫聯體是資源下沉和資源合理配置的一個主要手段，但醫聯體不是藥貼，貼到哪里都管用，如果發展成壟斷的，可能會帶來副作用，要謹慎地發展醫聯體。建議醫聯體可以開展具有地方診療特色的康復長期護理服務，實行全過程、無縫銜接的整合型醫療。這個是我國醫療衛生行業今后的發展方向。

張艷麗：

在醫聯體建設過程中，如何可以達到同質化的問題，還是有待于探索和提升。當前，政策的配套尚顯滯后，有效的激勵機制沒有完全建立起來。因為現在的醫保是分級的，如何在醫聯體內部打造一個共同的醫保起付線和報銷標準，還需要積極爭取一些政策。在建設質量方面，可以通過等級評審來促進質量改進。同時，我們在醫聯體內部還利用相關認證作為有效抓手，來促進我們整個醫聯體內部質量和安全的提升。

佘敦宇

丁 政

胡溫庭

張艷麗