醫療服務“區塊鏈”如何打通

文／本刊記者 孫 夢 葉龍杰

今年，深化醫藥衛生體制改革走過十年歷程。面對新時代新機遇，如何破解改革中的難題，充分釋放改革的紅利，提升群眾的獲得感和滿意度，還需要進一步增強改革的整體性、系統性、協調性。具體到衛生健康服務體系建設上，應當如何打破服務碎片化，統籌區域化共同發展？近日，在由《中國衛生》雜志社、《健康報》社主辦的全國深化醫改經驗推廣會暨2018中國衛生發展高峰論壇上，與會者就此問題各抒己見。

參與嘉賓：

國家衛生健康委員會體制改革司公立醫院改革處處長 甘 戈

浙江省衛生計生委副主任 馬偉杭

北京協和醫學院公共衛生學院院長 劉遠立

北京市衛生計生委發展規劃處處長 李德娟

江蘇省人民醫院黨委書記 趙 俊

上海市浦東醫院院長 余 波

河南省兒童醫院院長 周崇臣

東南大學附屬中大醫院副院長 邱海波

改變醫院各自為戰局面

甘戈：

2015年～2017年，是公立醫院改革全面推開的3年，全國公立醫院全部取消藥品加成，公立醫院收入結構逐步優化，逐利機制逐步破除，醫療費用不合理增長得到初步控制。改革以來，對公立醫院取消藥品加成減少的合理收入，一些地方存在補償不到位、補償機制不完善的問題。在價格補償不到位的地方，要盡快開展新一輪醫療服務價格調整工作；財政補償不到位的地方，要增加財政投入，對現有財政補償加強調劑。同時，要在取消藥品加成補償到位的情況下，運用好目前的各種改革政策，提高公立醫院改革的補償能力。

公立醫院改革最終的檢驗成果，不在于是否取消藥品加成，而是是否建立了現代醫院管理制度。我們的目標是建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，理順醫療服務比價關系，如果所有醫院還是一條線、一個價格，分級診療體系的建立也會面臨問題。下一步，鞏固深化公立醫院綜合改革，要以建立健全現代醫院管理制度為目標，堅定不移地將公立醫院綜合改革進行到底。

劉遠立

劉遠立：

公立醫療體系布局和服務直接關系百姓生命健康和就醫感受。前一段的公立醫院改革可能更多的是要改我、要我改，下一階段，尤其在現代化醫院管理制度建設當中，更重要、更多的是轉向我要改。

甘 戈

馬偉杭

李德娟

趙 俊

馬偉杭：

立足于不平衡不充分的主要矛盾，深化醫改需要對醫療衛生服務體系進行組織重構和制度創新。圍繞健康需求，重構醫療健康服務生態體系，變革醫療健康服務組織結構，完善醫療健康服務保障制度，創新醫療健康服務提供方式，結束各家醫院各自為戰的狀態，由不同醫療機構提供不同類型的服務，形成醫療服務“生態鏈”，合理分工。

為配合這樣的改變，醫療衛生管理的組織制度也要變化。在區域服務體系建設中，政府要對整個衛生健康資源有宏觀的、剛性的規劃配置。推動城市醫療資源下沉，同時通過建設縣域醫共體，提升基層水平，慢慢形成完善的體系。在完善區域醫療服務體當中，要逐步實現醫療健康信息的資源共享，還要通過建設心電、影像、檢驗等區域共享平臺，減少資源重復投入，同時通過全面推進薪酬制度改革試點、職稱評審全面下放和支持醫師多點執業等舉措，激發人力資源活力。

李德娟：

為客觀評價政府在合理配置衛生資源、促進衛生公平性方面的表現，考核衛生服務質量效率和居民的健康水平，北京市自2012年起開展全市衛生發展績效綜合評價工作。通過建立市、區兩級衛生發展績效綜合評價指標體系，采用適宜的技術方法對區域衛生發展績效水平進行綜合評價，在此基礎上進行縱向自我比較，橫向各區比較，引導全市和各區樹立健康發展理念，體現政府衛生工作要求和目標，建立可持續的衛生發展評價機制，為政府管理工作和衛生政策制定提供參考，促進衛生健康工作成效提高。

“領頭羊”要找準自身定位

趙俊：

公立醫院理所當然要承擔起公益責任、社會責任、政治責任。目前通過改革，老百姓的獲得感逐步得到提升，但看病難、看病貴、看病煩的問題仍沒有得到根本性的解決，原因主要包括：公立醫院在學科、人才、技術、研究、管理等方面的創新不夠，必須要明白國之重器、核心技術、關鍵技術買是買不來的，要是要不來的，必須通過一代人一代人的努力。

作為區域醫療中心的大型公立醫院，應該努力往研究性醫院方向發展，應該定位為看病人看不好的病、看不了的病、不會看的病，這是區域醫療中心應該擔當的責任。研究型醫院的標志是成為行業標準規范的制定者、引領者和示范者，目的是提高疾病的診斷治療水平和效果，手段是堅持臨床與科研并舉。要成為高水平的臨床研究型醫院，至少要具備幾個因素：一是品牌學科；二是杰出人才；三是創新成果；四是優勢技術；五是支撐平臺；六是優效管理；七是和諧文化；八是區域影響。要達到這些目標，需要從服務理念、服務流程、服務環境、服務品質、服務水平和能力方面進一步提升，更好地落實惠民服務的要求。同時，體制機制改革也需進一步深化，讓公立醫院能夠輕裝上陣，而不是步履沉重。

醫學是一門仁學，醫學的發展不僅僅是醫生、醫院的事，還是國家、政府、社會應當加以關注的領域。深化公立醫院改革實際是每個人為了實現美好生活目標所應共同擔負的責任。古希臘銘文有一句寫到“最美的是公正、最好的是健康”，愿景在前，有關改革的各項工作仍需繼續努力。

余 波

周崇臣

邱海波

邱海波：

隨著現代醫療保健的不斷進步，人口老齡化越來越突出，重癥患者大量增加，對重癥醫學的需求和規模正在迅速擴大。以大學附屬醫院和城市醫療中心為代表的三級甲等醫院的醫療重心應向重癥疾病和疑難疾病轉移，建立以重癥醫學為主導的新型現代化醫院。這不僅有利于集中醫療資源，改善重癥患者的愈后，也能為中國醫療體制改革和臨床醫學學科發展規劃提供強有力的體制性思考。

我國重癥醫學雖取得了長足的進步，但發展極不平衡，地區間、醫院間、醫生間的診治水平相差較大。首先表現為，不同地區的一級、二級醫院甚至三級醫院，在重癥患者診療方面的差距仍然明顯存在。其次，指南依從性不高，診療存在不規范，如嚴重感染在我國規范治療的依從性僅8%左右。第三，重癥診療有大量的醫療信息不能合理運用，迫切需要智能化診療系統進行臨床決策支持。為推進優質醫療資源供給并優化區域分布，提高急危重癥救治服務的及時性及同質性，利用互聯網技術，建設同質化診療平臺并推廣應用是關鍵步驟。在此過程中，作為“國家隊”的大醫院應承擔起責任，把病人的疾病診斷信息和醫院的臨床信息系統結合在一起，建設遠程ICU聯盟，只有這樣，才能實現大醫院與基層醫院的信息對接、技術對接、管理對接和資源共享，在科研和醫療上實現同質化，重點在醫療資源縱向整合方面，發揮推進器作用。

公立醫院不能獨善其身

余波：

醫聯體建設是公立醫院改革促進優質醫療資源下沉的主要形式，要達成與基層醫療衛生機構的緊密聯系，需要業務上的緊密協同，實現同質化醫療，不能僅僅表現為將大醫院的專家派駐到基層醫療衛生機構。專家下基層不一定能產生預期效果，反而容易繼續形成“虹吸效應”，讓患者跟著跑到大醫院。

近年來，浦東醫院著力組建業務緊密型“醫療協作網”。在強基層方面，保持及加強社區衛生服務中心基本醫療業務的功能和水平；在同質化方面，培養社區全科醫生，達到同質化的醫療服務水平；在服務模式上，居民有序就醫，在全科醫生和專科醫師合作指導下，進行全程健康管理；在合理控費方面，做到社區衛生服務中心守前門，區域醫療中心守后門的作用。從2016年開始，浦東醫院請醫聯體內社區衛生服務中心的醫生到醫院坐診，提升基層醫療衛生機構醫務人員的信心和榮譽感，進而也帶動了患者的信心。

周崇臣：

根據國家層面的規劃，要逐步構建四級兒科醫療服務體系，其中不管是國家兒科中心、省級兒童醫院還是地市級兒童醫院，目前都能夠基本滿足自身發展需求，但縣級醫院特別是貧困地區的縣級醫院兒科醫療服務能力還較低。

要逐步構建四級兒科醫療服務體系，國家級和省級醫院要抓好機遇、用好平臺，觀念要變、思路要廣、格局要大、路徑要新，聯上求發展，帶下促發展。目前，我國醫療衛生體系真正的短板在基層，而基層的核心問題在于缺人。要根本解決基層醫療衛生機構服務能力相對不足的問題，根據縣級醫院的實際需求進行訂單式培養是一個好辦法。河南兒科醫聯體內部，有一項被稱為千名醫生、千名護士培訓計劃的舉措，就是對醫聯體內的醫生、護士進行3個月一對一師帶徒、訂單式的精準培訓。