中醫體質類型與腦微出血的相關性研究
——附90例臨床資料

吳 瀅 李土明 童舒雯 王 瀟 鐘 萍

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海200082）

腦 微 出 血（cerebral microbleeds，CMBs） 是腦小血管在損害后，血液外滲造成含鐵血黃素沉積的一種出血傾向的病理狀態，屬于腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）的范疇[1]。研究表明，CMBs可見于任何類型的腦血管病，而在缺血性腦卒中患者中的發生率高達35%，遠高于正常人群（4.7%）[2-3]。近年來，隨著MRI磁敏感加權成像（MRI-SWI）的使用，進一步提高了CMBs的檢出率。目前CMBs已成為影響卒中后出血轉化、預后、引起認知功能障礙以及年齡相關能力喪失的重要因素[4]，且尚無有效防治手段。大多數CMBs患者并無明顯的臨床表現，中醫學中也無“腦微出血”這一病名，因此對CMBs患者中醫體質及危險因素進行分析，可以歸屬于中醫學“治未病”范疇?；诖?，筆者探討中醫體質類型與腦微出血分級的關系，以期為CSVD的早期預防、體質調理提供臨床依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為我院腦病科2016年1月至2017年6月門診及住院患者，經頭顱磁共振（MRI）檢測確診為腦小血管病變，且已簽署《知情同意書》，共90例。其中男48例，女42例；年齡33～85歲，平均年齡（67.9±11.2）歲；根據是否存在腦微出血分為腦微出血陽性組21例和腦微出血陰性組69例；根據腦微出血的數量將腦微出血陽性組分為2級，1級（病灶數量1～5個）13例，2級（病灶數量≥6個）8例。中醫辨證分型分為：痰濕質51例，瘀血質50例，氣虛質37例，平和質15例，陽虛質9例，陰虛質7例，氣郁質10例，濕熱質2例，特稟質1例。其中可見夾雜體質，以痰濕氣虛、瘀血氣虛多見。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦小血管病變診斷標準 參考2015年版《中國腦小血管病診治共識》中相關診斷標準。

1.2.2 腦微出血診斷標準 在MRI-SWI序列上表現為均勻一致直徑2～10mm的卵圓形信號缺失區，周圍無水腫，需排除血管間隙、軟腦膜的含鐵血黃素沉積、鈣化灶、動脈遠端分支的流空影等其他原因[5]。

1.2.3 中醫體質分型標準 中醫體質類型判定參照2009年中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定》[6]，將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等9種類型。在入院后的1～10d內，采用標準的中醫體質量表對所有入選患者進行問卷調查。問卷者不對問卷內容進行解釋，只負責閱讀問卷內容，有閱讀能力的患者可獨立完成問卷，問卷由科室醫生進行，需具備中醫四診及基本理論知識?；颊咧饕w質類型判定以判定結果為“是”且分值最高者為標準。在平和體質辨識中把“趨向是”體質歸入“是”的體質類型當中；在偏頗體質判定中均以最突出的體質類型為主。

1.2.4 腦血管危險因素判定標準 （1）高血壓：既往高血壓病史，目前正在服抗高血壓藥物治療，或1周內收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg。（2）糖尿?。杭韧刑悄虿〔∈?，目前正服用降糖藥治療，或空腹血糖＞7.0mmol/L或2次隨機血糖＞11.1mmol/L。（3）血脂異常：總膽固醇＞5.2mmol/L，甘油三酯＞1.7mmol/L，低密度脂蛋白＞3.1mmol/L。（4）吸煙史：吸煙≥10支/d，時間＞1年者。（5）飲酒史：飲酒量≥100g/d，連續5年以上者。

1.3 排除標準 （1）磁共振血管造影（MRA）顯示顱內大血管狹窄率≥50%；（2）頸部血管超聲證實顱外大血管狹窄率≥50%；（3）合并其他嚴重疾病，如休克、顱內腫瘤、重度肝腎功能不全等。

2 研究方法

2.1 資料采集 所有患者均由腦病科醫師詳詢病史、體格檢查及匯總中醫體質信息。完善常規實驗室檢查項目：包括肝腎功能、血脂、血糖、心肌酶、電解質、心電圖、胸部X片、超聲心動圖等。

2.2 影像學檢查 采用德國西門子公司1.5T磁共振儀進行SWI檢查，根據影像學檢查是否存在腦微出血。由2名具有8年以上工作經驗的神經影像主任醫師對常規MRI和SWI圖像進行分析。依據上述腦微出血的診斷標準對所有患者的頭顱MRI進行判斷，微出血點按腦葉（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉）、左右幕下（小腦、腦干）、深部腦組織[基底節、丘腦、內囊、外囊、胼胝體、深部側腦室白質（DPWM）]記錄微出血的數量，意見不一致時通過協商決定。

2.3 統計學方法 對所有數據采用SPSS 19.0軟件包進行統計學分析，計數-資料以頻數或率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3 研究結果

3.1 CMBs數量和位置分布 見表1。

3.2 CMBs陽性組和陰性組中醫體質分布比較 見表2。

3.3 CMBs不同程度間腦血管病危險因素比較 腦微出血陽性患者中，腦微出血1級、2級在腦血管病危險因素年齡及高血壓方面具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表3。

表1 腦微出血病灶數量和位置分布情況 出血點數（%）

表2 CMBs陽性組和陰性組中醫體質分布比較 例

表3 CMBs不同程度間腦血管病危險因素比較

3.4 腦微出血與中醫體質類型及腦血管疾病危險因素的相關性 以中醫體質類型及各危險因素為自變量，CMBs為因變量，行單因素分析，發現年齡、高血壓、瘀血質是CMBs的主要危險因素；將以上危險因素納入多變量Logistic回歸分析，顯示年齡和高血壓與CMBs密切相關（年齡：OR=2.356，95%CI為1.429～3.884，P＜0.001；高血壓：OR=13.063，95%CI為1.026～26.371，P＜0.001）。

4 討論

腦微出血是一種腦內微小血管病變導致的腦實質的亞臨床損害，無明顯臨床癥狀和體征，可見于任何類型的腦血管病患者，其檢出率因具體表型而異，在腦出血患者中發生率為38%～66%，腦梗死患者發生率為21%～26%，而健康人群的發生率亦為5%～6%[4]。其病理學特點是透明變性的小血管血液微量外滲，血液進入血管周圍間隙，導致含鐵血黃素沉積[7]。腦微出血廣泛分布于大腦基底節區及皮質內，可引起周圍腦組織血液循環障礙、代謝紊亂、血腦屏障受損和血液內多種生物活性物質的釋放，從而形成對腦組織的損害[8]。

腦微出血屬于現代醫學“腦血管病”范疇，然而多數患者無明顯的疾病征兆。中醫學無“腦微出血”這一病名，古代醫賢認為，醫療應遵循《黃帝內經》倡導的宗旨，首要目的是“消患于未兆”及“濟羸劣以獲安”，其次才是治病。因此，本研究對腦微出血中醫體質的研究正是中醫學“治未病”思想的體現。

目前已知腦微出血與腦梗死復發及出血轉化顯著相關，腦梗死的發病、復發危險因素與中醫體質密切相關[9]。如鐘經馨等[10]研究認為腦小血管病中腦白質疏松患者的中醫體質以痰濕質和血瘀質為主。既往的研究多局限于腦小血管病變的類型與中醫體質相關性的研究和論述，對腦微出血與中醫體質相關的研究尚無報道。此外，CMBs常常與腦白質損害并存，且與腦白質損害嚴重程度呈正相關。本研究中，腦微出血陽性患者中醫體質位于前三的是痰濕質、瘀血質和氣虛質，尤以痰濕質和瘀血質居多。且我們通過對腦微出血的數量進行分級后，更細致地研究了腦微出血數量與中醫體質的相關性，發現二者也有相關性，表現為痰濕質在腦微出血病變2級中所占比重最多，而瘀血質在1級中居多，說明在腦小血管病微出血病變中，痰濕、瘀血仍是最重要的致病因素。此外，本研究亦表明，腦微出血與中醫體質中的痰濕質和瘀血質具有相關性。此研究結果提示臨床上可通過辨識中醫體質結合評估其他危險因素，從而初步判斷腦小血管病變的嚴重程度。

既往文獻報道，腦微出血多見于皮質、皮質下、基底節區、丘腦、腦干及小腦等腦小血管分布豐富的區域[11]。多數患者腦微出血可以存在于腦內多個部位，不同病因的腦卒中患者腦微出血的分布可能存在差異。本研究發現，腦微出血病灶主要分布于基底節、顳葉、額葉、丘腦、頂葉、腦干等區域，這與既往研究結果類似。腦微出血的危險因素包括高齡、高血壓、心房顫動、低總膽固醇水平、載脂蛋白E基因、藥物（抗栓藥、抗抑郁藥、他汀類藥）、腎功能不全等，其中高血壓和高齡是其獨立危險因素，血壓變異性增大會促進腦微出血的發生，且腦微出血在45～50歲的人群中發生率約為6%，在≥80歲人群中比例達36%[7，12-13]。本研究選取了年齡處于33～85歲的患者，結果發現腦微出血陽性率為21%，且腦微出血與年齡、高血壓密切相關，亦與既往研究結果相符。而其他腦血管危險因素如高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒等未發現與腦微出血相關，這可能與本次研究樣本量較小有關。此外，本研究尚未能對腦微出血病變部位和數量與中醫體質的相關性進行分析，有待在今后的研究中進一步探索。

本研究初步探討了中醫體質對腦微出血的影響，結果顯示痰濕質、血瘀質是腦微出血的危險因素，說明中醫臨床診治評估患者各項危險因素時，應考慮到中醫體質的影響。由于年齡、性別均為缺血性腦血管病中不可控的危險因素，鑒于中醫體質具有可調性，若從高危人群的主要偏頗體質類型入手，尤其是對痰濕質、血瘀質患者采取“因人制宜”的預防治療措施，及早進行干預，改善體質狀況，從而達到“未病先防、既病防變”的一、二級預防目的。然而，對于調整中醫體質因素是否能更有效地預防或逆轉腦微出血的發生，仍需進行進一步的前瞻性大樣本的臨床研究。