藥品物流延伸服務在兒童醫院的探索與實踐

季興 徐進 許靜 仇錦春 王倩

中圖分類號 R954 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）13-1746-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.13.05

摘 要 目的：研究新醫改形勢下醫院藥品供應鏈的新模式，在兒童醫院引進藥品物流延伸服務并評價其效果。方法：梳理分析我國現有藥品供應鏈的模式和經驗；從我院老、新院區（分別采用原有常規管理模式與實施藥品物流延伸服務的新模式）的藥房庫存管理、業務量、醫院藥學部門的運行成本及工作效率等方面比較采用新模式的實施效果。結果：我院新院區實施的藥品物流延伸服務模式為將醫院藥品的采購、倉儲、運輸、供應直至各藥房藥品調配終端各環節交由藥品配送企業承擔，醫院藥學部負責藥事管理、藥品質量監控、合理用藥監測、藥物咨詢及臨床藥學服務；且在實施中對醫院藥學部門工作從醫院的藥品供應鏈、自動化藥房建設和勞務派遣人員配備管理三方面進行了改進。比較結果顯示，老、新院區的兒童專用藥品采購完成比率分別為87.86%、95.43%，醫院藥學人員數分別為80、13人，勞務派遣藥師人數分別為0、43人，單張處方平均調劑時間分別為25、10 s。結論：藥品物流延伸服務能夠優化兒童醫院藥品供應保障流程，提高工作效率，節約醫院運行成本和醫療資源，并提高醫院藥學服務能力。

關鍵詞 藥品物流延伸服務；兒童醫院；藥品供應鏈；藥事管理

ABSTRACT OBJECTIVE： To study new mode of hospital drug supply chain under New Medical Reform， and to introduce drug logistics extension service and evaluate its effects in childrens hospitals. METHODS： The mode and experience of drug supply chain in China were clarified and analyzed. The effects of the mode were compared between previous and new districts of our hospital （adopting original routine management mode and using drug logistics extension service as new mode） in respects of inventory management， business volume， operation cost and efficiency of hospital pharmacy department， etc. RESULTS： In drug logistics extension service mode of new district in our hospital， drug distribution enterprises undertook the purchase， storage， transportation and supply of hospital drugs and each link of drug dispensing terminal； pharmacy department of the hospital was responsible for pharmaceutical administration， drug quality control， rational drug use monitoring， drug consultation and clinical pharmaceutical care. The work of hospital pharmacy department had been improved from the three aspects of drug supply chain， automated pharmacy construction and labor dispatch staff management. Comparison results showed pediatric drug purchase completion rates of previous and new district were 87.86% and 95.43%； the number of hospital pharmaceutical staff were 80 and 13； the number of pharmacists by labor dispatch were 0 and 43； the average dispensing time of each prescription were 25 s and 10 s， respectively. CONCLUSIONS： Drug logistics extension service can optimize drug supply security process of childrens hospital， improve work efficiency， save hospital operating costs and medical resources， and improve the hospital pharmaceutical care capabilities.

KEYWORDS Drug logistics extension service； Childrens hospital； Drug supply chain； Pharmaceutical administration

藥品流通及供應改革是新醫改形勢下的重要任務之一，2013年11月《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》[1]，提出取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制。2015年5月國務院頒布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》[2]，再次強調破除以藥補醫機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格。全面實現“醫藥分家”，取消“以藥養醫”，實現藥品“零加成”，將促使醫院的藥學部門由原來的“利潤中心”轉變為“成本中心”，醫院必須自行承擔在藥品管理上投入的大量人力、物力及醫療用藥風險，從而給醫院帶來較大的成本負擔。為減少醫院支出，全國各地各級醫療機構紛紛開始探索藥品供應鏈的改革。我院作為一所三級甲等兒童專科醫院，自2014年起在實施“一院兩區、一院兩制”的建設中，實施了藥品物流延伸服務項目的探索，通過與大型藥品配送企業合作開展藥品供應鏈和現代化藥房建設，并引入第三方勞務派遣人員，對醫院藥學部門工作進行了改進?，F對該項目實施以來的效果進行分析、總結工作經驗，以期對新醫改形勢下醫院藥學工作的轉型提供參考。

1 實施藥品物流延伸服務的背景

1.1 醫院藥品供應鏈模式改革的類型及比較

現階段醫院藥品供應鏈模式的改革主要可分為整體托管、藥品物流延伸服務以及DTP（Direct-to-Patient）藥房模式[3-4]。

1.1.1 整體托管模式 整體托管是指醫療機構掌握藥房和藥庫的所有權，而將經營權移交給藥品經營企業，藥品經營企業需支付藥房和藥庫工作人員的工資、福利[5]。從實踐效果上來看，采用藥房整體托管模式出現了藥事管理工作削弱，藥師作用弱化、隊伍不穩定，臨床用藥安全風險加大等不利現象，進而影響到醫療質量與安全。既不利于患者安全用藥，也不符合新醫改的方向[6]。

1.1.2 藥品物流延伸服務 藥品物流延伸服務是指藥品供應商或第三方服務機構將藥品供應鏈延伸至醫院使用終端或消耗點（門診患者、住院病房或手術室等）[7-8]。這種模式實際上是對醫療機構現有藥品供應模式的完善與改進，醫療機構保留了大部分藥事管理權，僅僅將藥品供應權和采購權移交給受托藥品供應商，從而實現了醫院和供應商各司其職。

1.1.3 DTP藥房模式 DTP藥房模式即社會零售藥店直接為患者提供藥品的服務模式，患者在醫院開具處方后可自主選擇憑處方到零售藥店購藥。新醫改近期出臺的相關政策均要求[9-10]醫療機構不得限制處方外流，以探索醫院門診患者多渠道購藥模式，使患者可憑處方到零售藥店購藥。在DTP藥房模式下，社會零售藥店不僅需要向患者提供藥品，還要提供相應的藥學服務，這就對其藥學服務能力、藥品質量控制管理水平提出了很高的要求[11]。但因為DTP藥房模式下的處方目前較多采用的是定向處方外流形式[3-4]，因此不可避免會涉及隱形利益鏈。

1.2 實施藥品物流延伸服務項目的意義

1.2.1 零差率下醫院需要改變現有的藥品供應模式，減少運行成本 在目前常規的醫院藥事管理模式中，醫院藥學部門承擔了藥品的采購、庫存管理等職責，醫院需要自行承擔日常的這些成本。而取消藥品加成后，藥學人員的人力成本及藥品物流的管理成本均需由醫院自行承擔，無疑加重了醫院的運行成本。因此，零差率后如何化減醫院藥學人員的勞務成本和藥品物流管理的成本，成為醫院管理方面需要考慮的一大難題。

1.2.2 藥品物流延伸服務更符合醫改的發展方向 相比于整體托管與DTP藥房模式，藥品物流延伸服務模式不改變醫院藥房性質、任務和藥師隸屬關系，醫院不僅可以減少成本和投入，而且可以改善藥學部門的硬件設施和服務水平，使臨床及患者獲益[12]。較之簡單地將藥房整體托管，藥品物流延伸服務模式下醫院和藥學部門擁有更多的管理職責和權力，能夠更好地監管藥品流通與臨床用藥，保證藥品及時供應和藥品質量。

2016年4月6日，國務院常務會議提出：全面推進公立醫院藥品集中采購，推行藥品流通領域“兩票制”改革；而藥品物流延伸服務所包含的通過大型醫藥商業公司進行醫院藥品集中配送供應保障模式符合“兩票制”的發展要求，是對新醫改發展模式的一種有益探索。

1.2.3 兒童醫院實施藥品物流延伸服務的特殊性 兒童患者不同于成人，兒童醫院的門/急診常選擇的藥物常以急性期用藥、對癥治療用藥為主。另外在藥品供應要求也不同于成人醫院，兒童醫院的藥品供應保障要求以兒童專用藥品或適合兒童使用的藥品品種為主，且多數規格較小，原研藥品種較多。在國家“二胎政策”放開之后，兒童患者的就診需求也呈現快速增長。在兒童醫院對藥品品種、劑型供應的特殊需求和龐大的就診人群的背景下，單一的整體托管和DTP藥房模式，會導致醫療機構及藥學部門對藥品質量與藥學服務缺乏有效監管與控制，或由于兒童藥品用量小、劑型復雜、利潤率低，社會藥店很可能無法保證臨床所需各類藥品的供應，也將不可避免地給兒童用藥合理性與安全性方面帶來一定隱患。此外，《處方管理辦法》對于兒科處方采取了限制性外流的政策[13]，也沒有從政策層面對DTP藥房模式在兒童醫院的施行給予明確支持。

因此綜合上述因素，筆者認為，采用藥品物流延伸服務模式既節省了醫院藥品管理的成本，提高了效率，又可以發揮醫療機構本身的藥物管理職能，保證藥品供應和用藥安全，故更加適合于兒童醫院在新醫改形勢下的實際情況與需求。

2 我院河西新院區藥品物流延伸服務項目的實施與項目組成

2.1 藥品物流延伸服務實施的原則

為保證兒童用藥供應的安全、穩定，對于我院藥品物流延伸服務項目的實施，我院制訂了以下原則：（1）醫院用藥目錄由醫院藥事管理與藥物治療學委員會管控，保證新老院區用藥的一致性，藥品目錄、生產廠家不變動，在江蘇省集中采購目錄中選擇，并參照招標價，施行藥品零差率銷售。（2）參加藥品招標項目的公司與醫院之間沒有二次扣點等目前政策尚未明確允許的經濟關系存在。（3）藥品物流公司的勞務派遣人員包含物流人員和調劑藥師，對調劑藥師按國家相關規定要求實行資格準入。（4）藥品配送公司對藥品的物流、供應保障及藥品質量負主要責任，并按照醫院的要求為此提供相應的配套設施及管理人員，醫院對其運行具有監管責任。

2.2 藥品物流延伸服務合作企業的遴選方式

我院堅持“公平、公正、公開”的原則，在現有年配送額超過1 000萬元的前十家配送企業中進行遴選，通過在醫院官方網站上公布遴選標準、公開招標，同時由項目領導小組、醫院藥事管理與藥物治療學委員會委員、醫院紀委、審計部門、財務部門全程參與，最終選擇兩家配送企業作為項目合作企業，參與醫院的藥品物流延伸服務項目，并簽訂合作協議。

2.3 我院藥品物流延伸服務項目的組成

我院藥品物流延伸服務項目建設內容包括藥品供應鏈建設、自動化藥房建設及人員配備管理三方面內容。

2.3.1 藥品供應鏈建設 采用了SPD供應鏈模式。SPD即供應（Supply）、加工（Processing）和分銷（Distribute），是一種一體化的藥品物流管理信息平臺，通過對藥品（或耗材等）從采購到保管、分配、使用、消費、補充這一全過程的物流/商流/信息流進行統一管理，從而實現藥品（或耗材等）物流的可視化、可追溯化，并降低運營成本，保障質量的供應鏈管理[14-16]。此外，在藥品供應鏈建設中，我院還著重對冷鏈藥品實施了全流程監控，確保冷鏈藥品的質量，為臨床用藥安全提供了保障。我院新院區SPD供應鏈的流程圖見圖1。

2.3.2 自動化藥房建設 通過公開招標和實地考察，我院在門診藥房和急診藥房引入了自動化發藥裝置和藥品智能存取系統，靜脈輸液配置中心（PIVAS）引進了智能貼簽機和靜脈藥品自動分揀機，住院藥房采用藥品單劑量分包機。此外，還在手術麻醉藥房引進了智能麻精藥柜，重癥監護病房（ICU）使用了智能藥品管理柜。

2.3.3 人員配備管理 在《醫療機構藥事管理規定》（2011年3月1日實施）中規定，依法取得相應資格的藥學專業技術人員方可從事藥學專業技術工作。因此通過藥品物流延伸服務引進的第三方勞務派遣藥師需符合衛生專業技術人員的資格準入條件，經過醫院人事部門審核許可，參加國家衛生專業技術資格考試并取得藥學專業技術資格；對通過相應資格考試、取得專業技術資格人員由醫務處組織處方調劑權考核并授予處方調劑權，以保證勞務派遣人員的工作質量。藥學部還對勞務派遣藥師進行上崗前培訓、繼續教育和業務能力考核。勞務派遣藥師主要承擔藥品物流管理和基礎調劑等工作，而藥學技術服務、藥事管理、藥學工作的質量控制等工作仍由醫院藥師承擔。

3 藥品物流延伸服務在我院新院區的實施效果

我院河西新院區自2016年5月30日正式開診，一年來藥品物流延伸服務在新院區平穩運行，而老院區則仍然采用既往常規管理模式，通過比較新、老院區的藥品管理模式下的藥房庫存管理、業務量、藥學部門運行成本及工作效率，新模式主要優勢見表1。

3.1 優化院內藥品物流系統，提高藥品質量管理，保障醫療安全

通過SPD物流平臺，供應商為醫院建立了一套院內物流管理信息系統[17]（Hospital warehouse management system，HWMS），并結合條形碼、射頻識別電子標簽（Radio frequency identification，RFID）等現代信息技術手段，實現了院內物流的信息化與智能化；信息化的物流系統還與藥房自動化設備對接，實現了院內物流、信息流的統一。同時，對藥品配送商進行整合，配送商數量從過去的27家整合為2家。從表1可見，老、新院區采用相應模式下，兒童專用藥品采購完成比率（兒童專用藥品采購計劃數/配送公司實際送達數×100%）分別為87.86%、95.43%，兒童專用藥品采購平均完成時間（指兒童專用藥品采購下達時間與配送公司實際配送時間的時間差）分別為2.5、1 d。通過上述兩個指標的比較可以看出，實施物流延伸項目的院區兒童藥品的配送效率更高，兒童用藥的保供能力也更強，符合國家對“兩票制”改革的相關方向，保障了臨床用藥需求。

3.2 運用自動化智能設備，提高工作效率，保障用藥安全

通過藥品物流延伸服務項目建設，新院區各藥學部門先后引進了一系列現代化藥房裝備。根據兒童用藥口服液較多的特點，門診藥房選擇引進了具有機械手的智能藥品存儲分發系統，適用于除玻璃瓶包裝外的不同大小及不同包裝的藥品，尤其對兒童常用的口服液體制劑，可以做到快速安全“抓取”，極大地提高了藥品調劑效率，減少了患者等候時間，提升了患者的滿意度（老、新院區單張處方平均調劑時間分別為25、10 s）。同時，降低了藥學人員和護理人員的勞動強度，減少了差錯的發生，保障了臨床用藥的安全性。

3.3 突出醫院藥師職責，強化藥學專業技術服務，提高醫療質量

表1中的醫院藥學人員是指由醫院人事部門招聘錄用的正式員工；而勞務派遣藥師是根據物流項目合作協議，由配送公司通過第三方勞務派遣形式安排至醫院藥房工作的、具備國家職業轉入資格的藥學專業技術人員。從表1可以看出，新院區因為通過勞務派遣藥師參與藥品物流管理和基礎調劑工作，極大地降低了醫院人力資源成本（老、新院區的醫院藥學人員數分別為80、13人），促進了人力資源的合理分配。因為兒童患者的用藥特殊性，對于處方、醫囑的審核要求較成人患者更高，通過引入勞務派遣藥師，醫院藥師可集中于對處方、醫囑的審核把控，在加強了對患兒安全、合理用藥服務的同時，醫院藥師可以側重于開展臨床藥學服務、提高藥學服務質量，工作重點向服務臨床、服務患者、開展臨床研究方向轉變。

另外，我院通過開展藥品物流延伸服務的契機，在新院區設立了?？朴盟幹笇遥R床藥師可與臨床醫師充分配合對慢性疾病患者開展用藥指導，從而提升了患者的用藥依從性和就診滿意度。同時還加強了對藥學服務工作的質控管理，開展了合理用藥點評、診間審方工作，開展了藥物相關基因檢測等新技術，開展了個體化用藥工作，促進了醫院藥學學科發展。

3.4 加強對用藥安全的監管，切斷隱形利益鏈

通過藥品物流延伸服務，醫院及藥學部仍可以對藥品的質量進行監管，更好地加強對用藥合理性的管控。同時，可以避免由于處方外流或藥房托管造成的隱性利益鏈的形成。我院施行的此種供應鏈模式，均符合國家政策和新醫改的要求，且提高了患者滿意度和信任度。

4 討論與展望

我院通過在新院區開展藥品物流延伸服務，創新和改進了SPD供應鏈模式，并取得了良好的效果，是在新醫改形勢下醫院藥事工作的一項有益嘗試。從目前實施的效果來看，該模式運作后不僅降低了醫院運行成本，還保障了藥品供應，實現了醫院、企業、患者、社會和政府的“多贏”。在項目實施過程中，如何加強對勞務派遣藥師的管理、提高勞務派遣藥師的專業技術水平、保證藥學服務質量是工作重點之一，而如何建立勞務派遣人員的培訓考核、給予合理的薪酬體系、保證勞務派遣隊伍的穩定性和醫院藥學工作的可持續發展則是今后工作的難點。同時，我院希望通過藥品物流延伸服務項目的深入實施，能夠將醫院藥師從簡單的物流和調劑工作轉型為著重對用藥安全的全流程管理，工作重心真正轉移為以患者為中心，以服務臨床為核心，如通過開展處方醫囑的前置審核及患者個體化藥學服務，發揮醫院藥師的專業技術優勢，保障患者用藥安全、合理。

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（收稿日期：2017-10-11 修回日期：2018-01-22）

（編輯：劉 萍）