美國、芬蘭、新加坡慢性病防控管理的經驗及對我國的啟示

王瑩 徐志祥 張彩霞

摘 要 目的：為提高我國慢性病防控管理能力提供建議。方法：通過研究國際常用慢性病管理模型及國外典型國家（美國、芬蘭、新加坡）的慢性病防控機制，總結國外慢性病防控經驗，并提出其對我國的啟示。結果與結論：慢性病護理模型和慢性病創(chuàng)新照護框架是國際上最具影響的兩種慢性病管理模型。針對慢性病管理，美國提出了健康社區(qū)計劃、芬蘭建立了北卡項目、新加坡推出了全科醫(yī)師初級護理網絡計劃。國外慢性病防控經驗包括政府頂層設計保障慢性病防控機制順利運行、廣泛的多元合作促進防控工作的實施、基于社區(qū)開展多形式的健康促進活動、通過信息技術的支撐助力慢性病防控全程管理。我國在完善慢性病防控管理方面，政府應發(fā)揮主導作用、建立多部門協(xié)作聯(lián)動機制，加強健康教育與健康促進、突出慢性病一級預防理念，推進慢性病管理信息化建設，加強全科醫(yī)師的培養(yǎng)建設，推廣政府和社會資本合作示范項目建設、釋放社會投資潛力，以切實提高我國慢性病防控管理能力。

關鍵詞 慢性病；管理模式；慢性病護理模型；慢性病創(chuàng)新照護框架；國際經驗；啟示

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide suggestions for improving the management ability of chronic disease prevention and control in China. METHODS： Through studying international common chronic disease management model and chronic disease prevention and control mechanism of typical foreign countries （the United States， Finland， Singapore）， the experience of foreign chronic disease prevention and control were summarized and the enlightenment to China was put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： The chronic care model and innovative care for chronic conditions framewark are the most influential chronic disease management model in the world. Referring to chronic disease management， the United States put forward healthy community plan； Finland established North karelia project； Singapore put forward primary nursing network plan of general practitioner. The experience of foreign chronic disease prevention and control include that top-level of government ensure smooth operation of chronic disease prevention and control mechanism； multiple forms of community-based health promotion were carried out； the implementation of information technology supported the whole process of chronic disease prevention and control. In perfecting the management of chronic disease prevention and control， it is necessary to give full play to the leading role of the government， establish a multi-section collaboration mechanism， strengthen health education and promotion， highlight the concept of primary prevention of chronic diseases， promote information construction of chronic disease management， strengthen the construction of general practitioners training， promote the construction of Public private partnership demonstration projects， release the potential of social investment and improve the ability of preventing and controlling chronic diseases in China.

KEYWORDS Chronic disease； Management model； Chronic care model； Innovative care for chronic conditions framewark； International experience； Enlightenment

慢性病往往持續(xù)時間長，是遺傳、生理、環(huán)境和行為因素綜合作用的結果，具有高發(fā)病率及死亡率，是嚴重威脅健康的一類疾病[1]。2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的慢性病實況報道表明，慢性病每年導致4 000萬人死亡，占全球總死亡人數(shù)的70%；據(jù)預測，到2030年，每年死于慢性病的人數(shù)將增至5 500萬人[1]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的《中國疾病預防控制工作進展（2015年）》顯示，慢性病致死率居全國總死亡率之首，致死人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，其疾病經濟負擔占總疾病負擔的70%[2]，已成為影響我國經濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。國外對慢性病的防控管理研究起步較早，Wagner EH等[3]開發(fā)的慢性病護理模型和WHO提出的慢性病創(chuàng)新照護框架已在國際上得到廣泛應用。2010年，衛(wèi)生部辦公廳《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》和2017年國務院辦公廳《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2017-2025年）》等系列文件的印發(fā)，標志著我國慢性病管理工作進入了國家健康戰(zhàn)略。近年來，我國在試點省市開展了慢性病防控管理工作，已取得顯著成效，逐步形成了具有中國特色的慢性病防控體系。然而，我國在慢性病防控管理中依然存在諸多挑戰(zhàn)，如我國人口眾多且老齡化嚴重，衛(wèi)生資源配置不均，人才隊伍缺乏，政府主導、多部門協(xié)作、專業(yè)機構支撐、全社會參與的防控網絡尚未形成等[4]。美國、芬蘭和新加坡經過多年探索實踐在慢性病管理領域已取得諸多顯著成效：（1）優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置；（2）延緩了并發(fā)癥的發(fā)生；（3）增強了全民健康意識；（4）讓患者逐步實現(xiàn)自我管理；（5）降低了醫(yī)療費用；（6）改善了人群健康狀況，提高了人群生命質量[4]。因此，本文對此3個國家慢性病防控管理機制、舉措及經驗進行研究，以期對提升我國慢性病管理能力有所啟示。

1 慢性病管理理論框架

1.1 慢性病護理模型

慢性病護理模型（Chronic care model，CCM）由Wagner EH等[3]于1998年開發(fā)，在國際上具有很高的影響力，已在歐美國家被驗證用于哮喘、充血性心力衰竭及糖尿病等慢性病患者的護理。CCM不是一成不變的理論模型，當新的影響因素出現(xiàn)時，該模型能夠靈活地改變而不斷完善，這也是從事慢性病管理的組織和專業(yè)人員普遍采用該模型的主要原因[5-6]。CCM由6個主要元素組成：衛(wèi)生保健組織、臨床信息系統(tǒng)、決策支持、服務系統(tǒng)設計、自我管理支持、資源和政策，這6個元素相互協(xié)作，共同促進慢性病患者的高質量護理。該模型注重以患者為中心，在保證護理質量與安全的前提下及時實施有效、協(xié)調、持續(xù)的循證護理，提出了慢性病管理需要積極的社區(qū)資源和良好的政策環(huán)境，完善衛(wèi)生服務體系，進而達成患者與服務團隊的有效互動，改善患者健康狀況。該模式涵蓋范圍廣，可調動個人、群體、社會的積極性，增強公眾衛(wèi)生保健意識，強調資源的優(yōu)化配置，利用信息技術構建慢性病管理系統(tǒng)，建立電子檔案，通過患者使用的網絡監(jiān)護設備，實時監(jiān)測生理指標，為其提供管控同步化、個性化、系統(tǒng)化服務[7]。CCM模型見圖1。

隨著全球慢性病形勢愈發(fā)嚴峻，尋求更為有效的慢性病管理策略愈發(fā)迫切。然而，多項研究表明CCM已無法滿足當今慢性病的管理工作，因為CCM更偏重于面向臨床實踐，很難應用于預防和健康促進從業(yè)者[8]。2002年，加拿大卑斯省健康社區(qū)協(xié)會（BCHC）負責人Barr VJ等基于CCM和《渥太華健康促進憲章》對CCM進行了擴展，提出CCM模型擴展版（The expanded chronic care model，ECCM）。ECCM模型涵蓋了健康促進領域的內容，以便廣泛開展預防領域和健康促進方面的工作，強調了健康的社會決定因素在影響個人、社區(qū)和健康方面的內在作用，該模式將慢性病管理上升到公共衛(wèi)生層面，創(chuàng)建公共政策支持環(huán)境，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)協(xié)同跟進，全面系統(tǒng)地整合資源以實現(xiàn)健康促進的目標，明確社區(qū)在慢性病管理中的紐帶作用，強調了以社區(qū)為節(jié)點的慢性病預防與控制的管理模式[8]。ECCM模型見圖2。

1.2 慢性病創(chuàng)新照護框架

2002年，WHO結合發(fā)展中國家衛(wèi)生系統(tǒng)和人群健康狀況提出了慢性病創(chuàng)新照護框架（Innovative care for chronic conditions framework，ICCC），該框架引入新的思想、方法及規(guī)劃以改善預防和管理慢性病的方式[9]。ICCC對衛(wèi)生保健系統(tǒng)提出了新要求，即患者需要更廣泛的支持，患者不僅需要得到貫穿時間、環(huán)境和衛(wèi)生服務提供者有計劃的綜合照護外，還需要自我照護技能，患者及家庭需要社區(qū)及政策的支持以便有效地管理和預防慢性病。ICCC從宏觀（政策環(huán)境）、中觀（衛(wèi)生保健組織和社區(qū)）和微觀（患者及家庭）3個層面討論衛(wèi)生保健系統(tǒng)的結構，以及如何促進慢性病的管理[9]。ICCC模型要求政府制定政策，營造良好的政策環(huán)境，強化領導作用，提倡政策一體化，加強伙伴關系，供資以及調撥資源；社區(qū)和衛(wèi)生機構籌集和協(xié)調衛(wèi)生資源，培養(yǎng)專業(yè)化衛(wèi)生保健團隊，以社區(qū)為單元與居民積極開展簽約服務，為其提供集診療、隨訪、健康促進、轉診、康復保健為一體的服務模式，支持提高患者自我管理的能力[10]；此外，ICCC強調了患者和家庭的作用，并使他們與社區(qū)和衛(wèi)生保健組織形成密切聯(lián)系，加強慢性病患者間互相幫助及防控經驗的交流共享，提高患者自我管理能力。管理系統(tǒng)化是ICCC的核心，衛(wèi)生保健系統(tǒng)微觀、中觀和宏觀等層面協(xié)同跟進、共享，改進慢性病照護的目標，消除系統(tǒng)間的界線，使衛(wèi)生保健組織、社區(qū)、政策環(huán)境及患者真正做到一體化。ICCC模型見圖3。

2 美國、芬蘭、新加坡慢性病防控管理措施

2.1 美國健康社區(qū)計劃

美國最早提出了疾病管理這一概念，現(xiàn)已形成較為成熟的慢性病管理策略。2003年，美國疾病控制與預防中心（CDC）研究數(shù)據(jù)表明，社區(qū)在塑造人群生活、學習、工作等方面有重要影響，對人群健康起著關鍵作用。因此，CDC與各州地方衛(wèi)生部門、保險公司、教育機構、新聞媒體等機構合作在所轄40個社區(qū)開展實施以循證和實踐為基礎的慢性病干預項目。項目以社區(qū)人群為中心，在當?shù)鼐用駞^(qū)、學校、工作場所等環(huán)境中開展，對人群進行慢性病防控指導與管理，促進生活方式的積極改變。地方衛(wèi)生部門在CDC的指導下制定有效政策，用制度規(guī)范人群的健康行為，促使其改變不良生活習慣；項目組與多部門開展合作，如與媒體機構開展健康促進教育，倡導健康生活方式，營造健康的生活氛圍；高校提供慢性病評估和知識宣講的平臺，協(xié)助項目組制定疾病評估計劃；藥房定期張貼識別哮喘、高血壓、冠心病等慢性病癥狀的信息，提高人群預防保健意識。社區(qū)全科醫(yī)師協(xié)助慢性病患者制訂保健目標，幫助實施疾病管理和預防計劃，定期對患者進行交流指導，并為患者提供就診和轉診服務，持續(xù)記錄和追蹤他們的健康數(shù)據(jù)。此外，該項目又超越了公共衛(wèi)生服務的范圍，涵蓋了商業(yè)、交通和城市規(guī)劃等方面，如在社區(qū)規(guī)劃實施安全的交通線路，發(fā)展新的步行街道等[11-12]。

值得關注的是，該項目強調了政府部門和第三方機構在慢性病防控管理中的重要伙伴關系，這種關系為改善社區(qū)群體及個人的健康狀況提供新的思路并已成為在社區(qū)層面遏制慢性病的重要公共衛(wèi)生手段，在擴大和維持健康社區(qū)計劃中發(fā)揮了重要作用。

2.2 芬蘭北卡項目

20世紀60年代末，芬蘭北卡累利阿省（以下簡稱“北卡省”）是全世界心腦血管疾病死亡率最高的地區(qū)，當時心腦血管疾病等其他慢性病通常被看作是衰老導致的退行性疾病[13]。然而，七國研究（Seven countries study）[14]和弗明翰研究[15]發(fā)現(xiàn)吸煙、不健康飲食及不良生活習慣與心腦血管疾病等慢性病明顯相關，這促使芬蘭開始開展慢性病防控工作。

在北卡省政府倡導下，1972年芬蘭社會事務和衛(wèi)生部牽頭成立了北卡累利阿項目（North karelia project，以下簡稱“北卡項目”）[13]。政府促使衛(wèi)生立法提高煙草稅收，突出社區(qū)預防保健工作，動員非政府組織與社會團體參與衛(wèi)生工作籌措資金。北卡項目采取了基于社區(qū)的慢性病干預策略，核心目標是通過對社區(qū)內心血管病相關的危險行為和生活方式進行綜合干預，改變北卡省人群的危險因素譜。北卡項目堅持一級預防的原則與區(qū)域所有社區(qū)開展廣泛合作，同時努力爭取國家的支持[16]。北卡項目秉承社區(qū)間合作和將衛(wèi)生融入到所有政策（Health in all policies）的原則，國家衛(wèi)生部與當?shù)匦l(wèi)生局密切合作，把高血壓測量及管理作為北卡省社區(qū)衛(wèi)生中心的重要職能，并借助當?shù)鼐用窦瘯臋C會，開展高血壓篩查工作。社區(qū)公共衛(wèi)生人員對測出的高血壓人群進行登記注冊，推薦他們到社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受治療，并對接受治療的患者進行定期隨訪指導和監(jiān)測患者的血壓控制情況、藥物服用情況和膳食、運動等生活方式的改善情況，為血壓控制困難人群提供重點幫助，定期向登記注冊的高血壓患者推送血壓控制信息。同時，項目組與當?shù)孛襟w和社區(qū)組織機構通過開展健康促進活動增強人們健康意識，廣泛宣傳控制高血壓的重要意義，鼓勵個人積極與社區(qū)公共衛(wèi)生人員配合，從根本上改變人們的不良習慣。這些有效的防治措施取得了巨大成績，極大地降低了心血管疾病發(fā)病率、死亡率，提高了全國人口的健康水平[17]。

2.3 新加坡初級護理網絡計劃

新加坡醫(yī)療服務包括公立和私立雙重體系，公立醫(yī)院僅提供20%的初級衛(wèi)生保健服務，其余的80%則由獨立的私立診所提供。國家衛(wèi)生部主要負責慢性病防控政策、項目和計劃的制定，以及協(xié)調醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構的疾病防控職能。2017年，新加坡衛(wèi)生部推出全科醫(yī)師初級護理網絡計劃（Primary care networks，PCN），每個網絡由至少10家私人診所組成，成員診所可共用一組護士與護理協(xié)調員，為慢性病患者講解保健常識、提供護理咨詢和預約協(xié)調等服務，該計劃實現(xiàn)了3種范式的轉變：超越醫(yī)院到社區(qū)，超越質量到價值，超越醫(yī)療到保健。衛(wèi)生部為全科醫(yī)師提供資金和行政支持，全科醫(yī)師利用資金和行政支持（包括資助護理顧問和護理協(xié)調員、建立慢性病登記處及交流分享護理實踐平臺）組織自己的護理團隊，遵循臨床要求，由醫(yī)師、護士和專職醫(yī)療人員組成的多學科小組提供護理，為糖尿病、高血壓和高脂血癥等慢性病患者提供整體協(xié)調的管理，以便更有效地監(jiān)測和早期干預患者的臨床和護理結果，確保其遵循個性化護理計劃和治療，這種基于團隊的護理方法可以確保患者在社區(qū)中得到更好的照顧。PCN的框架的核心組件包括患者教育、預防措施、篩查并發(fā)癥、監(jiān)測依從性和臨床結果、行為矯正和環(huán)境干預[18]。PCN慢性病管理計劃由11種元素構成：臨床實踐指南和臨床路徑，跨機構共享、響應和可訪問的患者信息系統(tǒng)，持續(xù)質量改進和臨床審核的方法，資源管理技術和系統(tǒng)，專業(yè)護理管理，特定慢性病的急診室管理，案例管理，患者的教育和咨詢，電話監(jiān)控和跟蹤系統(tǒng)，基于社區(qū)的機會性健康檢查，國家疾病登記處。PCN采取了多管齊下的疾病管理方法，包括患者和家庭健康教育、促進自我管理、改變臨床護理過程、使用各種臨床工具和護理人員之間的交流計劃、對患者結果的反饋、以及支持這些活動的信息技術基礎設施。

3 美國、芬蘭、新加坡慢性病防控策略

3.1 政府頂層設計保障慢性病防控機制順利運行

美國的健康社區(qū)計劃、芬蘭的北卡項目、新加坡的初級護理網絡計劃能夠取得成功的一個重要前提是政府在項目開展實施之初進行了充分的調研，制定了科學的理論框架。政府對疾病的診治，對整個防治系統(tǒng)，以及對整體政策實施，進行實行的全面掌握控制。政府積極制定防控政策，加快出臺慢性病防控法律法規(guī)，政府的支持與各地區(qū)政府的支持有效結合，整合與推行政策，指導衛(wèi)生機構具體工作的開展，同時定期對防控工作進行監(jiān)督與評估。各級衛(wèi)生機構之間相互協(xié)作，統(tǒng)籌調配衛(wèi)生資源，數(shù)據(jù)實時共享，從而保障了計劃的順利實施。

3.2 廣泛的多元合作促進防控工作的實施

強調跨部門的多元合作是促進慢性病防控工作的關鍵。慢性病的防控是整個社會的責任，僅靠政府部門和衛(wèi)生機構是不夠的，因為慢性病的防控是一個覆蓋范圍廣、長期的、連續(xù)性的工作，需要大量的服務人員和資金的持續(xù)注入。上述3個國家在慢性病防控中強調了跨部門多元合作，在項目實施過程中積極與政府部門、衛(wèi)生機構、企業(yè)、社區(qū)、教育機構、新聞媒體和非政府機構開展廣泛的合作，充分利用發(fā)揮各機構的優(yōu)勢，以吸引資金注入，衛(wèi)生資源調配共享，宣傳慢性病防控的重要性。

3.3 基于社區(qū)開展多形式的健康促進活動

社區(qū)作為現(xiàn)代社會城鎮(zhèn)化的單元，客觀上已成為城市治理的新載體，美國、芬蘭、新加坡均基于社區(qū)開展的慢性病防控工作。著力提高健康教育專業(yè)隊伍素質，圍繞重大衛(wèi)生問題，針對重點場所、重點人群，以社區(qū)、公共場所為基礎，開展多種形式的健康教育與健康促進活動，倡導健康的公共政策和支持性環(huán)境，提高群眾的健康意識和自我保健意識，達到營造健康的生活環(huán)境，培養(yǎng)健康的生活理念，優(yōu)化社區(qū)健康服務和人群健康促進的目標。

3.4 信息技術的支撐助力慢性病防控全程管理

慢性病管理應用信息技術，建立患者專項檔案，監(jiān)測患者的生理指標，并上傳患者的用藥、治療情況及病情控制情況，根據(jù)慢性病分級進行管理，一旦出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，經過專業(yè)培訓的慢性病醫(yī)師會及時聯(lián)系患者、調整治療方案，同時醫(yī)護人員會為患者提供關于慢性病管理方面的知識，適時提醒患者加強自我管理，同時幫助臨床醫(yī)師對患者進行個體化、系統(tǒng)的干預，實現(xiàn)慢性病全程動態(tài)管理，有效建立信息化、個性化、系統(tǒng)化、管控同步化的慢性病管理模式，并實現(xiàn)患者的家庭自我管理，醫(yī)療資源的合理利用，改善了衛(wèi)生保健的狀況[19]。

4 美國、芬蘭、新加坡慢性病管理對我國的啟示

4.1 發(fā)揮政府主導作用，建立多部門協(xié)作聯(lián)動機制

我國應堅持統(tǒng)籌協(xié)調，統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導，建立多部門協(xié)作聯(lián)動的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，加強完善法律政策的工作，要做到依法有據(jù)、依法防控、防治，加快國家層面法律法規(guī)的出臺。調動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環(huán)境。同時，給政策執(zhí)行、決策者建立完善的信息反饋溝通制度[20]。

4.2 加強健康教育與健康促進，突出慢性病一級預防理念

我國應加大預防的力度，堅持預防為主，密切部門間協(xié)作，從源頭上控制慢性病的發(fā)生、流行，特別是要強化健康教育和健康促進，動員全民參與，普及健康生活方式、科學指導合理膳食，降低人群危險因素暴露，營造促進健康的社會環(huán)境。通過多種渠道積極開展慢性病防治全民健康教育，充分利用大眾傳媒，廣泛宣傳慢性病防治知識，寓慢性病預防于日常生活之中，促使人們自覺養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式，提高居民慢性病核心知識知曉率和居民健康素養(yǎng)水平[21-22]。

4.3 推進慢性病管理信息化建設

醫(yī)療衛(wèi)生部門應做好規(guī)劃和信息管理工作，積極提升遠程醫(yī)療服務能力，利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率[19]。全面推進慢性病的監(jiān)測工作，依托全民健康保障信息化工程建設，構建慢性病信息管理系統(tǒng)，建設慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測等數(shù)據(jù)庫，以便于為科學防控和評價防控提供科學依據(jù)。發(fā)展基于互聯(lián)網的醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進跨地域、跨機構就診信息共享，必須充分發(fā)揮互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)等信息技術手段在慢性病管理中的作用[23]。

4.4 加強全科醫(yī)師的培養(yǎng)建設

慢性病管理應秉持“預防為主、防治結合”的原則，全科醫(yī)師在基層承擔著預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，是居民健康的“守門人”。控制慢性病發(fā)展的主要環(huán)節(jié)在于日常的監(jiān)管照顧，這是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要職能所在，僅靠在大醫(yī)院間斷而短暫的就診，難以實現(xiàn)全病程的有效治療和規(guī)范監(jiān)測。政府應持續(xù)推進分級診療制度，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員的專業(yè)素質，提升社區(qū)層面醫(yī)療保健服務能力，引導群眾科學有序就醫(yī)，從而強化對慢性病規(guī)范化管理[24]。據(jù)統(tǒng)計，截至2016年底，我國全科醫(yī)師共有20.9萬人，每萬人口僅擁有全科醫(yī)師1.51人[25]。目前而言，我國仍呈現(xiàn)出全科醫(yī)師數(shù)量偏少、素質參差不齊、待遇低、社會認知度低等諸多問題。因此，應著力改革完善績效工資制度，增加全科醫(yī)師收入來源，加大全科醫(yī)師職稱晉升傾斜力度，提高職業(yè)榮譽感，通過激勵機制提升全科醫(yī)師的崗位吸引力，加強培訓基地和師資隊伍建設，不斷提高人才培養(yǎng)的質量[25]。

4.5 推廣政府和社會資本合作示范項目建設，釋放社會投資潛力

政府應健全法規(guī)政策，優(yōu)化支持政策，引導社會參與，通過推廣政府和社會資本合作（Public private partnership，PPP）模式，吸引社會資本參與慢性病防控項目投資、運營管理，提高慢性病服務供給能力和效率。推進“民辦公助”，支持社會力量建立醫(yī)療、康復、輔助器具等有關服務機構，在學科建設、人才培養(yǎng)等方面，享受與公立機構同等政策待遇，并鼓勵其參與承接政府購買服務[26]。

5 結語

在慢性病管理領域，政府政策支持和資金投入會產生直接推動作用，政府的介入方法包括直接投資設立相關疾病管理項目、發(fā)起疾病管理計劃并為提供服務的機構設立標準、推行服務人員認證標準等。通常政府扮演的角色有四個方面：一是教育，明確疾病管理的迫切性，設立疾病管理目標，以此鼓勵各類機構，包括保險公司、醫(yī)療機構、雇主、個人、慈善組織、高校等參與進來。二是推動服務方（醫(yī)療機構和專業(yè)服務人員）參與到這些項目中，并推動設立行業(yè)服務流程標準和人員培訓標準。三是劃撥資金建設疾病管理計劃，資金用于補貼服務方、建設醫(yī)患溝通平臺等，并進行數(shù)據(jù)收集。四是整合數(shù)據(jù)并聯(lián)合研究機構或高等院校進行有效性分析和評估，公開疾病管理項目的效果，并給出疾病管理項目改進的意見。

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（收稿日期：2018-02-07 修回日期：2018-05-21）

（編輯：劉明偉）