新型手指Ilizarov外固定架治療指間關節屈曲攣縮畸形10例

王林華 朱付平 王茜 謝心軍

〔摘要〕 目的 探討新型手指Ilizarov外固定架治療指間關節屈曲攣縮畸形的療效。方法 采用新型手指Ilizarov外固定架治療手指指間關節屈曲攣縮畸形患者10例，分別在指間關節遠近指骨用克氏針交叉固定，配合使用兩個半環形支架牽伸，注意避免損傷血管神經。術后逐漸調整牽伸桿，使其產生持續的牽伸力，緩慢矯正指間關節屈曲攣縮畸形，在牽伸矯正過程中，定期復查X線片。觀察患者術前及術后功能評分的變化，并隨訪評價其療效。結果 患者治療前后近端指間關節Tada評分比較，差異有統計學意義（P<0.01）；10例病人中，9例術后牽伸指間關節最終伸屈活動達100°～80°，1例伸屈活動達79°～60°，外形和功能均達到滿意效果，且無血管、神經損傷或針道感染等并發癥。結論 新型手指Ilizarov外固定架能有效矯正近節指間關節屈曲攣縮畸形，改善手指的外形和功能。

〔關鍵詞〕 手指屈曲攣縮畸形；新型手指Ilizarov外固定架；臨床觀察

〔中圖分類號〕R274.3；R682.1 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.022

〔Abstract〕 Objective To explore the efficacy of new finger Ilizarov external fixator in the treatment of flexion contracture deformity of finger joint. Methods Ten cases of finger joint flexion contracture deformity were treated by new finger Ilizarov external fixator method. The finger joint near and far phalanx with kirschner wire cross were fixed， with the use of two half-ring stent， attention to avoid injury of vascular nerves. The extension rod was adjusted gradually after the operation to produce a continuous stretching force and correct the finger joint flexion contracture deformity. In the process of drafting， the X-ray tablets were regularly reviewed. The preoperative and postoperative functional scores of patients were recorded and its effect by follow-up was evaluated. Results The Tada scores of the proximal interphalangeal joint before and after treatment were statistically significant （P<0.01）. All of the 10 patients， 9 cases of the postoperative extension of the joint final flexion activity 100°～80°， one case of stretching activity reached 79°～60°， the appearance and function of satisfactory results. There were no complications such as vascular， never injury or needle tract infection after operation. Conclusion The new finger Ilizarov external fixator could effectively correct the flexion contracture deformity of the proximal knuckle， and improve the shape and function of the finger.

〔Keywords〕 finger flexion contracture deformity； new finger Ilizarov external fixation frame； clinical observation

手指屈曲攣縮畸形是手外科較常見但治療棘手的問題，多由手部指間關節脫位、骨折損傷、手部肌腱損傷、瘢痕組織等所引起，也可見于先天性關節攣縮癥。其表現為累及指間關節的屈曲攣縮，攣縮手指主被動均不能伸直，嚴重影響手的外形和功能。對于手指屈曲攣縮畸形多采用開放性肌腱松解術、切除瘢痕、皮瓣或皮片修復等手術治療。針對關節脫位、無碎骨片卡壓所引起的手指屈曲攣縮畸形，或無嚴重瘢痕攣縮所引起的手指攣縮畸形，可采用新型手指Ilizarov外固定架。Ilizarov技術是將自然重建規律、機械應力刺激、牛頓力學定律、沃夫定律、杠桿原理的轉換等結合矯形手術治愈各類肢體殘障、畸形的一門新技術，它可以通過活性組織的牽拉，同時修復骨組織與軟組織[1]。Ilizarov技術具有患肢加壓、去成角及改善旋轉和橫向搬移等多種應用，在多功能四維空間里矯正患肢畸形[2]。

本文根據llizarov理論及技術原則，應用新型手指Ilizarov外固定架治療手指屈曲攣縮畸形10例，較傳統軟組織切開松解、克氏針固定等矯正方法更為有效，復發率少，且能最大限度地恢復手指伸屈功能。通過隨訪，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

10例病例均來自湖南中醫藥大學第一附屬醫院2017年2月至2017年10月手外科住院患者。男4例，女6例；左手6例，右手4例；年齡35～55 歲，平均40.5歲；病程1～10年。所有指間關節畸形均為近節指間關節，其中指間關節陳舊性半脫位畸形3例，肌腱攣縮2例，手指瘢痕攣縮2例，外傷后畸形3例。10例皆合并嚴重的手指屈伸功能障礙，手指正側位片均提示骨與關節無明顯異常。

1.2 新型手指Ilizarov外固定架的構型及功能

新型手指Ilizarov外固定架是由Ilizarov外固定架演化而來，主要通過用2根克氏針組合1個半環式鋼環分別固定近節指骨和中節指骨，2根能旋轉推拉的牽伸桿牽伸。術前提前測量患指最大屈曲度、最大背伸度。預先組裝好合適的外固定支架，鋼環內緣距皮膚表面周緣1～2 cm。

Ilizarov外固定架主要是應用于骨折、骨不連、骨缺損、骨感染和畸形的救治。新型手指Ilizarov外固定架主要適用于矯正手部關節畸形，以關節旋轉中心為支點，進行每天1 mm速度的牽伸，使關節間隙周圍局部纖維組織得到牽伸延長，達到松解和恢復正常的關節間隙的目的，從而矯正手指的屈曲攣縮畸形。

1.3 手術方法

患者麻醉實施成功后，將上肢置側臺上，取平臥位，常規消毒鋪巾，止血帶充氣至0.035 mpa。先選擇合適的關節旋轉中心作為支點，固定安放好外固定支架，調整好支架，并作好標記。然后用Ilizarov半環外固定支架（北京瑞朗醫療器械有限公司提供）配套克氏針在患指關節近節指骨，交叉穿入一直徑1.2 mm克氏針，配合螺絲螺母安放固定半環支架，以同樣方法在患指關節遠節指骨安放另一個半環支架。在兩半環支架的正中接上連接桿，注意將鉸鏈關節置于關節中央，進一步調整支架角度及方向，擰緊螺絲。對針眼周圍皮膚進行減張，沖洗后將針眼處用酒精紗布包扎，止血帶松氣后見患指血運正常，外固定支架穩固。

1.4 術后調護

1.4.1 早期護理 （1）擺放正確的體位：患肢抬高，以利患指消腫，注意皮膚受壓時及時對癥處理；（2）注意觀察患指血運、感覺及腫脹情況：注意觀察患指皮膚顏色、溫度、毛細血管反應、張力、切口情況及遠端感覺。（3）防止釘道感染：根據具體情況使用或不使用抗生素；（4）更換敷料：3 d更換敷料1次，有滲出時及時更換敷料，每天針孔處滴75%的酒精保持針孔處皮膚清潔干燥。

1.4.2 術后外固定調整及功能鍛煉 第一階段：術后3 h坐起活動，當日可適當牽伸手指，以適應架子刺激。第二階段：術后5 d后，達到術前肌肉活動與自我感覺正常時，進行主動活動并保持矯形術后所要求的特殊體位的活動[3]。每日定期松開牽伸桿，分別以1 mm/d的速度向遠端調整雙側鉸鏈，以撐開關節間隙，矯正攣縮畸形，周期為2周。如遇關節疼痛，則暫停牽伸，并及時攝X線片觀察關節間隙。配合進行關節松動訓練，如關節周圍肌肉按摩手法、主動抗阻力功能鍛煉等治療。第三階段：術后8周將Ilizarov外固定支架拆除，改支具保護2周。

1.5 觀察指標

術前及術后測量患指畸形屈曲角度、主動屈曲、背伸活動度，被動屈曲、被動背伸活動度等；據改良 Tada評分標準[4]觀察患者術前及術后功能評分變化；隨訪評價其療效。

1.6 療效評價標準

（1）優：近指關節伸屈度為100°～80°，3.1～4.0分；（2）良：近指關節伸屈度為79°～60°，2.1～3.0分；（3）差：近指關節伸屈度為59°～30°，1.5～2.0分；（4）劣：近指關節伸屈度為<30°，0～1.4 分。

1.7 統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析處理，計量資料比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后Tada評分比較

術后60 d，患者治療前后近端指間關節Tada評分比較，差異有統計學意義（P<0.01），詳見表1。據療效評價標準，10例患者優9例，良1例。

2.2 隨訪

10例患者中，9例術后隨訪5個月，1 例術后隨訪2個月。結果9例牽伸指間關節最終伸屈活動達100°～80°，1例伸屈活動達79°～60°，外形和功能均達到滿意效果，均無血管、神經損傷或針道感染等并發癥。

3 討論

Ilizarov技術即牽拉成骨（distraction osteogenesis，DO）技術[5]，是俄國庫爾干Ilizarov教授對牽拉成骨現象進行了深入的基礎與臨床應用研究，最終形成了張力-應力法則（law of tension stress，LTS）[6]這一理論。Ilizarov的張力-應力法則在矯形外科的應用，秦泗河教授已進行多個方面的臨床研究，對嚴重、復雜四肢畸形的矯正與功能重建獲得顯著的甚至是突破性的臨床研究和治療結果[7]。Ilizarov器械具有三維調整功能[8]，增加能夠旋轉的鉸鏈可拉開關節間隙，任意改變牽伸的方向，從而開拓了復雜肢體畸形微創牽拉矯正的時代[9]。

Ilizarov技術發明后的初期階段，主要是應用于骨折與戰傷后骨不連、骨缺損、骨感染和畸形的救治，后期擴展至軟組織畸形及頜面部畸形的牽拉矯正與功能重建[10]。Ilizarov技術采用克氏針或貫穿肢體和骨組織，并通過螺絲桿與環形固定器相連，組成牢固的三維立體結構，能夠全方位調節，具有去成角、去旋轉、去側方移位等優點，更加符合生物力學的特點，促進骨骼愈合[11]。Ilizarov外固定架在治療各種骨關節畸形、骨缺損、復雜性骨折和骨不連等問題上已取得顯著療效[12]。另外秦泗河教授根據自己的初步經驗認為，Ilizarov技術還可應用于攣縮的虎口開大術、手指屈曲攣縮牽拉矯正術等多種前臂與手術的殘缺畸形矯正與修復[13]。Ilizarov對經典骨科學的突破，不僅僅在于它發明的環形外固定器械及獨創的系列手術方法（如骨搬移），更在于他發現了張力-應力法則，揭開了活體組織應對適量的牽拉刺激會表現出增生和重建的性質，即“Ilizarov效應”，現代肢體延長與重建技術也正是基于這個生物學原理[14]。

本文旨在討論軟組織畸形使用Ilizarov支架矯正，這種方法幾乎不須開刀，閉合穿針安裝牽伸器后，通過緩慢牽拉矯正，不僅避免了使用傳統手術方法所發生的感染、肌腱粘連、皮膚壞死等并發癥，還避免了皮膚切口瘢痕攣縮。早期運動是Ilizarov支架療法的重要組成部分之一，術后早期運動可以避免肌腱粘連，術后第5天實施肌肉按摩，促進患者肌肉局部血液循環，有助于加強肌力、促進血腫吸收，有利于支架的牽伸作用，對改善患者手指功能具有重要作用。

隨著Ilizarov技術的不斷完善，外固定支架的不斷更新，越來越多的肢體畸形均可能得到矯正。新型手指Ilizarov外固定架，實則為在下肢Ilizarov矯形支架的基礎上進行改造、縮小化，使其能運用于手指畸形的矯正。通過臨床研究證實，對手指各種畸形的矯正取得了滿意的療效，也較大地改善了手指的功能，避免了開放手術和再次手術松解的風險，節約了大量成本，減少了患者多次手術造成的痛苦。由于目前缺少充足的病例數，不具有典型性，遠期療效還有待進一步觀察。

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