急性視網膜壞死綜合征玻璃體切割手術時機對預后影響的初步探討

魏丹　高林林　蔡文瑞　李亞萍

【摘要】 目的 探討玻璃體切割術時機對不同病程急性視網膜壞死綜合征（ARNS）患者預后的影響。方法 對19例（19眼）ARNS患者進行系統回顧性分析。病例組1（視網膜脫離后手術組15例15眼）：術前已明確伴有視網膜脫離12例（12眼），行抗病毒治療，并接受玻璃體切割+硅油內填充術；抗病毒治療后出院發生視網膜脫離3例（3眼）入院接受玻璃體切割+硅油內填充術。病例組2（未發生視網膜脫離手術組4例4眼）：全身及眼部抗病毒治療3～6周后壞死灶位于赤道部附近，伴有輕、中度增殖性玻璃體視網膜病變，尚未發生視網膜脫離，行單純玻璃體切割術2眼、玻璃體切割術+氣體內填充術2眼。 結果 治療后隨訪3～24個月，病例組1行玻璃體切割+硅油內填充術2～6個月后，視力較前無明顯改善甚至有下降，4眼取硅油后出現復發性視網膜脫離，余硅油均未取出。病例組2行玻璃體切割術干預的4眼術后視網膜附著良好，視力均超過術前。病例組1視力提高者3眼，提高率為20%，病例組2視力提高者4眼，提高率為100%，2組的術后視力提高比例比較差異有統計學意義（P=0.009）。結論 ARNS早期抗病毒、促進吸收藥物治療，能達到較好的愈后效果。但如經抗病毒治療后，壞死灶蔓延至赤道部附近伴有輕、中度增殖性玻璃體視網膜病變，在未發生視網膜脫離時即行玻璃體切割術可有效避免視網膜脫離，改善疾病的預后。

【關鍵詞】 急性視網膜壞死綜合征；玻璃體切割手術時機；視網膜脫離

【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the timing of vitrectomy on the clinical prognosis of patients with different courses of acute retinal necrosis syndrome（ARNS）. Methods Clinical data of 19 ARNS patients （19 eyes） were systemically and retrospectively analyzed. In group A （retinal detachment， n=15 and 15 eyes）， 12 patients （12 eyes） were diagnosed with retinal detachment before vitrectomy， received anti-viral therapy and underwent vitrectomy combined with silicone oil tamponade. Following anti-viral treatment， 3 cases （3 eyes） had retinal detachment and underwent vitrectomy combined with silicone oil tamponade. In group B （without retinal detachment， n=4 and 4 eyes）， after 3-6 week systemic and ocular anti-viral therapy， necrotic lesions were observed in the equator accompanied with mild and moderate proliferative vitreoretinopathy. Four cases （4 eyes） did not suffer from retinal detachment including 2 patients receiving vitrectomy and 2 cases undergoing vitrectomy combined with intraocular gas tamponade. Results All patients were followed up for 3-24 months. In group A， the visual acuity of 15 eyes was not significantly enhanced but declined at 2-6 months after vitrectomy combined with silicone oil tamponade. Retinal detachment recurred after remobal of silicone oil in 4 cases and the remaining silicone oil was retained. In group B， proper retinal attachment and the visual acuity was significantly enhanced after vitrectomy. In group A， the visual acuity was enhanced in 3 eyes （20%） and 4 eyes （100%） in group B with statistical significance between two groups （P=0.009）. Conclusions Early anti-viral therapy and promoting the drug absorption can achieve high clinical efficacy in treating ARNS. However， the necrotic lesions spread into the equator， and mild and moderate proliferative vitreoretinopathy occur after anti-viral treatment. vitrectomy can effectively avoid retinal detachment and improve the clinical prognosis of this disease.

【Key words】 Acute retinal necrosis syndrome； Timing of vitrectomy； Retinal detachment

急性視網膜壞死綜合征（ARNS）是由皰疹病毒屬感染引起的一種壞死性視網膜炎，該病進展迅速、預后差，是一種嚴重的致盲性疾病。由日本學者Urayama等（1971年）首次報道，1978年被正式命名。該疾病使視網膜結構壞死、破壞、形成裂孔，從而造成視網膜脫離導致視力喪失。由于相當一部分患者首診時已出現視網膜脫離，接受玻璃體切割+硅油內填充術后視力恢復不佳，大部分為硅油依賴眼，因此對于還未發生視網膜脫離的ARNS患者如何盡可能的防止視網膜脫離是提高該病預后的重要因素。近年來玻璃體切割術的廣泛開展使得ARNS并發的視網膜脫離治療取得長足進步，復位成功率大幅提升，但較多數患者需要接受多次手術，且對于ARNS并發的視網膜脫離的治療并不能提高ARNS最終視力。本文就對于玻璃體切割術治療ARNS的時機選擇是否可以改善預后進行回顧性研究。

對象與方法

一、 研究對象

回顧分析吉林大學第二醫院眼科中心2015年1月至2017年8月符合1994年美國葡萄膜炎協會制定的診斷標準的ARNS患者19例（19眼）[2]。其中男14例14眼（73.6%），女5例5眼（26.3%）；發病年齡26～65歲。分為病例組1（視網膜脫離后手術組15例15眼）：其中術前已明確伴有視網膜脫離12例（12眼），行抗病毒治療，并接受玻璃體切割+硅油內填充術；抗病毒治療后出院發生視網膜脫離3例（3眼）入院接受玻璃體切割+硅油內填充術。病例組2（未發生網脫手術組4例4眼）：抗病毒治療后眼部體征加重行早期玻璃體切割術。眼部檢查角膜后沉積物14眼（73.6%），所有患眼均有周邊部視網膜滲出及玻璃體混濁（100%）。

二、方 法

所有確診患者均行視力、眼壓、眼底像、熒光素眼底血管造影術（FFA）檢查，均接受常規抗病毒治療，靜脈給予阿昔洛韋500 mg，每8 h 1次；7～10 d后改口服更昔洛韋400～600 mg，每日5次，共6周。抗病毒治療10～14 d， 病毒感染控制后給予全身或局部激素治療。病例組1：行玻璃體切割+硅油填充術。病例組2：4眼為常規抗病毒治療后玻璃體混濁加重，壞死灶蔓延至赤道部附近，伴有輕、中度增殖性玻璃體視網膜病變，行玻璃體切割術，其中2眼行單純玻璃體切割術，2眼行玻璃體切割+氣體填充術。玻璃體切割手術：均為25G經睫狀體平坦部3通道進行玻璃體切割，對已出現視網膜脫離的患眼行眼底激光光凝術及硅油內填充術。術后視網膜復位。19例患者隨訪時間為3～24個月，觀察視力、角膜、眼壓、玻璃體腔及視網膜情況。

三、統計學處理

采用SPSS 13.0處理數據，計數資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用Fisher確切概率法，P

結 果

一、 2組ARNS患者一般資料及并發癥比較

病例組1（網脫后手術組）： 12眼因已發生視網膜脫離，收入院后立即給予常規抗病毒治療，并接受玻璃體切割+硅油內填充術，術后視網膜復位良好。2～6個月內4眼取出硅油，復查時發現其中4眼出現復發性視網膜脫離，再次行視網膜修復+硅油內填充術，余8例未取出硅油，隨診。3眼只接受了抗病毒治療后癥狀好轉出院，但因患者未及時復查，病情加重出現了視網膜脫離，遂再次入院手術治療。病例組2（未發生網脫手術組）：4眼收入院常規抗病毒治療后周邊部視網膜滲出加重，向后極部蔓延，玻璃體混濁加重，壞死灶位于赤道部附近， 伴有輕、中度增殖性玻璃體視網膜病變及時行玻璃體切割術：其中2眼行單純玻璃體切割術，術后滲出逐漸吸收，恢復良好，未出現并發癥；2眼行玻璃體切割+氣體內填充術，隨診未出現并發癥。

二、2組ARNS患者術前術后視力比較

病例組1視力提高者3眼（20%），術前視力中位數為手動，術后視力中位數為指數。病例組2視力提高者4眼（100%），術前視力中位數為指數，術后視力中位數為0.25。其中病例組2行單純玻璃體切割術的2眼視力由術前的指數/15 cm提高到最近一次隨診的0.8，光感提高到最近一次的0.1。2組的術后視力提高比例比較差異有統計學意義（P=0.009），見表1。

討 論

ARNS是一種破壞性極強的眼病，容易出現視網膜脫離等嚴重的并發癥從而導致患者的視力不可挽回。現代微創玻璃體切割術使得出現視網膜脫離的ARNS復位率大大提高，盡管視網膜解剖復位，但患者術后視力恢復并不理想，相當一部分患者視網膜再次脫離，二次手術率高達71.2% ～94.7%[1-2]。因此，如何選擇玻璃體切割術的手術時機對改善預后至關重要。未經治療的ARNS患者視網膜脫離發生率為50% ～75%，但早期給予抗病毒治療和視網膜光凝術可使發生率降至13%～35%[3]。口服或靜脈給予抗病毒藥物對治療ARNS是有效的，靜脈給藥治療可抑制玻璃體腔病毒復制，降低視網膜脫離發生的風險。因此，早期給予規范的、足量的抗病毒治療對于下一步的治療有積極的意義。治療該疾病需要長期使用一種或多種抗病毒藥物，且副作用較多[4]。

激光光凝治療被認為可以預防視網膜壞死之后出現視網膜脫離等并發癥。然而，視網膜壞死病情發展迅速，大量的周邊部滲出及增殖的玻璃體嚴重影響了對裂孔的觀察，尤其是基底部的裂孔因滲出無法完全發現，可能會導致裂孔封閉不完全或無法進行光凝。且目前發現視網膜光凝并不能改善急性視網膜壞死綜合征的預后[5-7]。因此，對視網膜光凝處理ARNS的壞死灶仍然尚有爭議，在我們的研究中，所有患眼均未進行外路視網膜激光光凝。

強烈的眼內炎癥反應、玻璃體牽拉是導致ARNS并發視網膜脫離的主要原因：大量的周邊部視網膜壞死、滲出及玻璃體牽拉導致了視網膜裂孔很容易形成，有相當一部分患者就診時已經出現視網膜脫離，特點是形成巨大裂孔或者大片的漁網狀萎縮裂孔，周邊部視網膜大面積缺損[4]。如果裂孔較大或視網膜大片壞死，雖然術中解剖復位，但術后很難取出硅油而不再次發生視網膜脫離成為硅油依賴眼。由于上述原因，不少學者提出在未發現視網膜脫離之前手術清除玻璃體腔炎癥因子及滲出、封閉裂孔，解除玻璃體對視網膜的牽拉可以降低視網膜脫離的發生率[8-9]。Ishida等[9]觀察發現當視網膜滲出及壞死灶未超過赤道部向后極蔓延時，行玻璃體切割術可以避免發生視網膜脫離。其報道了18例ARNS，滲出及壞死出現在赤道部的有12例，其中8例接受了早期預防性的玻璃體切割術，術后均未出現視網膜脫離；未行手術的4只眼有3眼出現了視網膜脫離。病變位于周邊部的3例僅給予了抗病毒治療，隨診期間視網膜在位。病變已蔓延至后極部的3眼行玻璃體切割術后均又出現了視網膜脫離。Watanabe等[10]報道了3例ARNS早期行預防性玻璃體切割術后未出現視網膜脫離，視力預后要更好。Berker等[11]則認為早期行玻璃體切割術治療ARNS后因黃斑水腫和增殖性玻璃體視網膜病變對遠期的視力恢復好處有限。對ARNS患者及時、適當地給予抗病毒及預防性的手術治療，對于挽救患者的視力功能，改善患者預后具有一定臨床意義[12]。

在我們的研究中，病例組1 12眼就診時已經發現視網膜脫離，手術不可避免，術后的并發癥及視力預后均不理想，術后視力提高者僅3眼（20%），術前視力中位數為手動，術后視力中位數為指數，術前術后視力中位數比較僅由手動提高到指數，末次隨診仍未取出硅油。3眼經過抗病毒治療后好轉出院，但因患者未及時復查，病情加重出現了視網膜脫離再次入院手術，術后網膜復位，但硅油一直未取出，預后不佳。對于這3名患者，若能及時復查發現病情變化，較早接受玻璃條切割手術，很大可能避免視網膜脫離的發生。病例組2 4眼因較早行玻璃體切割術干預、均未出現視網膜脫離、且術中均未使用硅油填充，2眼氣體填充、2眼水性填充，其中水性填充的視力預后非常理想，視力由術前的指數/15 cm提高到最近一次隨診的0.8及光感提高到最近一次的0.1，術后4眼視力均提高（100%），術前視力中位數為指數，術后視力中位數0.25，視力中位數由術前的指數提高到術后的0.25。對于2個病例組的術前術后視力中位數的比較發現病例組1術后視力中位數有提高但幅度較小；病例組2提高幅度最大，差異有統計學意義。相對于病例組1，病例組2很好地避免了視網膜脫離的發生。

可能因皰疹病毒是一類高度變異的機會致病微生物，感染具有自限性；由于病毒的種類、毒力、復制能力有差異及患者的自身年齡、免疫能力的不同，決定了ARNS的形成、發展和臨床表現存在個體的差異，從而導致個體對相同的抗病毒治療有著不同的結果，自身免疫反應強烈的ARNS患者易發生視網膜脫離[11]。皰疹病毒的種類亦與視力預后的關系密切[12]。

ARNS病情進展迅速、預后差，單純使用抗病毒藥物及外路激光光凝等都不能確切而有效地控制眼內炎癥及嚴重并發癥的出現，因此需要采用更加積極有效的手段來處理[13]。玻璃體切割手術可以有效清除玻璃體腔內復制的病毒、壞死灶及炎性因子，解除玻璃體對視網膜的牽拉，是治療ARNS的重要手段，但若已經發生了視網膜脫離再去補救并不能取得令人滿意的結果，有相當一部分患者無法取出硅油或取出硅油后視網膜再次脫離。因此，在手術時機的選擇上，我們認為在ARNS的病程中一旦出現玻璃體混濁加重、滲出向后極部蔓延、血管閉塞增多、出現PVR、壞死灶蔓延至赤道部附近等情況應及時行玻璃體切割術清除壞死灶、解除牽拉，在術中觀察有無萎縮裂孔等具體情況決定是否選擇使用填充物及其種類。及時的手術干預對于病情的控制、防止或減少并發癥的發生及對視力的預后可能更有幫助。

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（收稿日期：2017-11-21）

（本文編輯：楊江瑜）