淺析從陽虛角度論治干眼

蔣鵬飛 彭俊 彭清華

〔摘要〕 干眼發(fā)病率高，目前中醫(yī)臨床大多從肝腎陰虛、肺陰虧虛等方面論治干眼，取得一定臨床療效。本文查閱大量文獻，結合多位醫(yī)家觀點，除陰虛外，陽虛亦可導致干眼的發(fā)生。故本文從干眼的好發(fā)人群與危險因素及干眼的中西醫(yī)病機等方面對陽虛導致干眼進行了探討。

〔關鍵詞〕 干眼；陽虛；溫陽益氣

〔中圖分類號〕R276.7 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.011

〔Abstract〕 With high incidence of dry eye， dry eye disease in clinic was usually treated from deficieny of liver-Yin and kidney-Yin， and deficiency of lung-Yin， with certain curative effects. We found that in addition to Yin deficiency， Yang deficiency could also lead to dry eye through searching the ancient and modern literature， combined with clinical experience of some doctors. Therefore， dry eye induced by Yang deficiency was discussed from the aspects of the risk groups， the risk factors and pathogenesis of traditional Chinese and Western medicine.

〔Keywords〕 dry eye； Yang deficiency； warming Yang and supplementing Qi

中醫(yī)學認為干眼屬“白澀癥”“神水將枯”“干澀昏花”等范疇，指白睛不赤不腫，而自覺眼內干澀，甚至視物昏朦為主要癥狀的眼病[1]。干眼的發(fā)病率有逐年增高的趨勢[2-4]，受到醫(yī)學領域的廣泛關注，成為國內外眼科的研究熱點。目前中醫(yī)學者多從陰虛角度論治干眼，認為干眼的病因病機主要為：風沙塵埃侵襲日久或久處干燥環(huán)境，化燥傷津，加之素有肺陰不足，內外合邪，燥熱犯目所致；或平素情志不暢，郁火內生，津傷血壅，目失濡養(yǎng)；久病或年老體衰，或過用目力，導致氣虛津虧，精血不足，目失滋養(yǎng)[5]。已有學者報道了從陽虛治療干眼的經驗[6]，在此基礎上筆者結合古今文獻及多位學者觀點，除陰虛外陽虛亦可導致干眼的發(fā)生，故從陽虛角度對干眼的理論依據(jù)、臨床依據(jù)、好發(fā)人群、危險因素、中西醫(yī)病機等方面進行初步探討如下。

1 從陽虛角度論治干眼的理論依據(jù)

明代傅仁宇在《審視瑤函》中首次提出“白澀癥”，并認為本病可因肝腎陰虛或肺陰不足，虛火上炎，灼傷津液而致，后世醫(yī)家據(jù)此認為干眼應從陰虛論治。以肝腎陰虛、肺陰虧虛為主要病因；以津液虧虛，陰精耗傷為主要病機；以養(yǎng)陰清肺、滋補肝腎、生津潤燥為主要治則；以杞菊地黃丸、滋腎眀目丸、生脈散等為主要方劑治療本病[5]，取得一定的療效，但在臨床中，仍然存在不少干眼患者用此法治療，效果欠佳，甚至干眼癥狀反而加重的情況[6]。究其原因，蓋因每個臟腑都是陰陽共存，其功能上陰陽互補、陰陽協(xié)調、陰陽相生、陰陽互根，且陰陽可以在一定條件下轉化，從無任何一臟只有陰，一臟只有陽。陽虛可累及陰液而為陰陽兩虛證，或與氣虛共存，形成陽氣虧虛證。故不可僅從陰虛論治干眼，還應注意陽虛導致干眼的情況。陽虛即陽氣虛，因《黃帝內經》中常不出現(xiàn)“氣”字，僅以陰陽代指，其實還是取陽氣之義[7]。本文所論陽氣是人體內具有溫煦等作用的氣，與陰氣指具有涼潤等作用的氣相對，非自然界之陽氣或藥食性味之陽氣[8]。且《黃帝內經》重視陽氣，認為在陰陽二氣之中，陽氣處于主導地位，主維系生命、司溫煦、推動、固攝、防御等活動。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！标枤獾淖饔茫灤┯谌梭w生命的全過程，人體之生長、疾病與健康等無不體現(xiàn)陽氣的主導作用。明·張介賓《景岳全書》主張“熱無傷而寒可畏”，在論述陽氣的問題上，提出“陽常不足，陰本無余”的觀點，強調人體陽氣的重要性，認為人的臟腑功能活動離不開陽氣的作用。

盧崇漢認為，生理上陰平陽秘的狀態(tài)是以陽氣為主導的陰陽平衡，病變過程中矛盾的主要方面仍然在于陽氣，是陽氣為主導地位的陰陽二者關系遭到了破壞，從而引起臟腑功能失調，陰虛的本質仍然是陽氣的不足，陽氣化生陰液的功能受到影響[9]，故在治療上不僅陽虛用附桂，由陽虛導致的陰虛也用附桂。徐小圃贊同“圣人則扶陽抑陰”“陽氣為人身之大寶”之論，認為人體以陽氣為本[10]。故在臨床應注重從陽虛角度出發(fā)論治干眼。

2 從陽虛角度論治干眼的臨床依據(jù)

李金田根據(jù)眼部及全身辨證，從脾腎陽虛立論，以健脾溫腎之法治療干眼，常用金匱腎氣丸或附子理中丸加減，如腎陽不足明顯，還可酌加肉蓯蓉、巴戟天等；如脾陽不足明顯，可酌加補骨脂、黃芪、吳茱萸等，效果顯著[6]。周華麗[11]用四君子湯加味（人參、白術、炙甘草、茯苓、枸杞子、菟絲子、淫羊藿）治療24例脾腎陽虛型干眼，總有效率為95.8%。盛正和等[12]認為干眼的本質性治療原則，應在益氣養(yǎng)陰祛瘀基礎上配以溫陽藥，處方以石斛、葛根、白芍、生地黃等滋陰藥為主，黃芪、黨參益氣，當歸、丹皮、丹參活血化瘀，鎖陽、肉桂、巴戟天溫陽涵陰，明顯體現(xiàn)增效作用。有研究表明，干眼的發(fā)生發(fā)展與雄激素水平降低相關[13]，密蒙花黃酮擬雄激素作用對于去勢所致干眼動物模型有較好的實驗療效[14]，而陽虛與雄激素水平密切相關[15]，補陽可以調節(jié)雄激素水平，從而達到治療干眼的目的。

現(xiàn)代的“扶陽學派”“火神學派”師古而不泥古，對“陽主陰從”的觀點進行了深入地臨床研究，如李可老中醫(yī)曾治療因過用寒涼導致的目疾之變證，此證寒象畢露，雖有目疾多火忌用溫熱之訓，乃言一般；從陽虛角度以溫陽補虛之法治之，患者服用之后，諸癥減輕，遂服15劑，視力恢復[16]。

3 從陽虛角度探討干眼的好發(fā)人群與危險因素 3.1 好發(fā)人群

干眼好發(fā)于中老年女性[17]，中老年女性多陽氣虛衰。唐·孫思邈《千金翼方》曰：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！泵鳌埥橘e《景岳全書》言“蓋凡今之胎婦，氣實者少，氣虛者多，氣虛則陽虛，而再用黃芩……陰損胎元，暗殘母氣?！迸远鄬訇幨㈥柼擉w質，宋代朱肱《類證活人書·卷第二》曰：“女子陰盛而陽微。”均說明干眼的好發(fā)人群多陽虛，故在治療干眼的過程中，應仔細辨證患者有無陽虛癥狀，若有，則從陽虛論治干眼可達到事半功倍的效果。

3.2 危險因素

干眼的危險因素有內外之分，外因多是所處環(huán)境干燥，內因多與用眼過度、經常熬夜、維生素A缺乏癥等[5]有關，干眼發(fā)病率增高與這些危險因素息息相關[17]，這些危險因素不僅可以增大患干眼的概率，還可加重已患干眼的眼部不適癥狀?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗窂娬{：“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也?！奔慈藗兡軌蛞驎r之序，注重攝生護陽，雖有危險因素，也不能傷害機體，從而達到防病的目的。說明陽虛則不能阻止病邪侵入，不能抵御危險因素，若能從陽虛角度論治干眼，則可降低危險因素對干眼的影響，預防干眼的發(fā)生與發(fā)展，不失為一種可行的干眼預防思路。

4 從陽虛角度探討干眼的發(fā)生機制

中醫(yī)學認為干眼的病機為淚液生成不足與丟失過多，淚液為陰液，其生成需要陽氣的推動與統(tǒng)攝作用。陽氣的推動作用是指激發(fā)和促進精血津液的生成及運行輸布，激發(fā)和促進各臟腑經絡的生理機能；陽氣的統(tǒng)攝作用，是指對體內精血津液等液態(tài)物質的固護、統(tǒng)攝和控制的作用，統(tǒng)攝淚液，控制其分泌量、蒸發(fā)量，使其有規(guī)律的生成與排泄，防止其生成過多與無故流失[18]。金元·李東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！闭f明陽虛導致推動作用失司，導致淚液生成減少，最終發(fā)展為干眼?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸胺碴庩栔?，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕；陰平陽密，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！标柼搶е陆y(tǒng)攝作用失司，淚液丟失過多，亦會引起干眼。

現(xiàn)代醫(yī)學亦認為干眼的病理機制為淚液生成不足與淚液蒸發(fā)過強，可伴有眼表損害與眼表的炎癥。眼表中含有大量與免疫相關的組織與細胞：結膜特化的相關淋巴組織——杯狀細胞、肥大細胞和附屬淚腺；淚膜分泌型IgA的主要來源于眼免疫系統(tǒng)的主要組織——淚腺。由此可見，眼表是發(fā)生炎癥與免疫反應的潛在部位。干眼的發(fā)病原因較多，其致病機制尚未完全清楚，眾多臨床研究和動物實驗提示，干眼是眼表慢性的自身免疫性炎癥性疾病[19]，炎癥及凋亡與眼表淚膜的不穩(wěn)定性及淚液滲透壓升高相互作用，并啟動先天和適應性免疫的炎癥級聯(lián)反應[20]，形成干眼。細胞免疫的中醫(yī)表達形式為陽氣的防御作用，陽虛則防御功能減退，不能促進眼表修復與眼表炎癥的消退[21]。

5 結語

《黃帝內經》強調陽氣在陰陽關系中的主導作用，但也不可忽視陰氣的地位。且陽氣的主導作用是建立在陰陽協(xié)調平衡、陰平陽秘基礎之上的?！毒霸廊珪匪疲骸吧蒲a陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！惫梳槍﹃柼搶е碌母裳?，筆者認為可從溫陽益氣，平補肝腎論治。溫陽益氣，則陽氣的功能得到恢復；平補肝腎，則在補陽的基礎上兼顧陰液，補肝腎之陰，如此才能達到陰平陽秘的平衡狀態(tài)。

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