臨床藥師在心內科開展臨床藥學工作參與醫囑審核的干預效果

呂建平 趙桂柱 李永東

摘要目的：探討臨床藥師在心內科開展臨床藥學工作參與醫囑審核的干預效果。方法：選取2013年3月至2017年11月內蒙古包鋼醫院心內科收治的患者3 360例，對其醫囑進行回顧分析。實施臨床藥師參與醫囑審核干預后收治的1 680例為觀察組，另1 680例為對照組。選擇資深臨床藥師、醫師成立復核小組，比較2組醫囑不合理情況（藥物數量、劑量、配伍等），并對醫囑干預被采納情況進行分析。結果：對照組醫囑合格1 320例（7857%），不合格360例（2143%）；觀察組干預前合格1 330例（7917%），不合格350例（2083%）；差異有統計學意義（P>005）。臨床藥師干預后，290例（8286%）干預被采納，合格率9643%，差異有統計學意義（P<005）。其中314例（8971%）為藥物不合理問題。降壓藥、治療冠心病類藥物干預次數最多，分別為86次、52次，降糖藥、治療心功能不全類藥物干預效果最好，采納率分別為42/44（9545%）、38/40（9500%）。藥物不合理問題以漏服92/314（2930%）、劑量不當87/314（2771%）、服藥方法不當68/314（2166%）較為突出，煎法不當53/314（1688%）和配伍不當14/314（446%）發生情況較少。結論：臨床藥師在心內科開展臨床藥學工作參與醫囑審核的干預效果較佳，能夠有效提高用藥合理率，臨床高血壓、心功能不全藥物問題較為突出，可加強對此類藥物的干預以提高用藥合理性。

關鍵詞醫囑審核；臨床藥師；心內科；臨床藥學

Intervention Effect of Clinical Pharmacists in Clinical Pharmacy Work and Medical Advice Review in the Department of Cardiology

Lyu Jianping1， Zhao Guizhu1，Li Yongdong2

（1 Department of Pharmacy， Inner Mongolia Baogang Hospital， Baotou 014010， China； 2 Department of Cardiology，the Third Affiliated Hospital Inner Mongolia Medical University，Baotou 014010，China）

AbstractObjective：To analyze the effect of clinical pharmacists in the intervention of physician pharmacists in clinical pharmacy work. Methods：A total of 3360 patients admitted to the Department of Cardiology in our hospital from March 2013 to November 2017 were selected and their physician orders were reviewed. Among the 1680 patients who received clinical pharmacists′ participation in the medical examination and intervention， 1680 were study groups， and 1680 were control groups. A selection of experienced clinical pharmacists and several doctors formed a review team to compare the unreasonable conditions of the two groups of doctors （drug quantity， dose， compatibility， etc.）， and analyze the adoption of the doctor′s intervention. Results：In the control group， 1320 cases （7857%） were qualified， and 360 cases （2143%） were unqualified； 1330 cases （7917%） passed the intervention before the study group， and 350 cases （2083%） failed （P>005）. After the intervention of clinical pharmacists， 290 （8286%） interventions were adopted and the pass rate was 9643% （P<005）. Of these， 314 cases （8971%） were unreasonable. Antihypertensive drugs and coronary heart disease drugs had the largest number of interventions， with 86 and 52 interventions respectively. Hypoglycemic drugs and cardiac insufficiency drugs had the best intervention effects. Adoption rates were 42/44 （9545%） and 38/40 （9500%）. The drug irrational problem was mainly caused by missed dose 92/314 （2930%）， inappropriate dose 87/314 （2771%）， improper medication method 68/314 （2166%）， improper cooking method 53/314 （1688%） and compatibility. Improper 14/314 （446%） occurred less frequently. Conclusion：The clinical pharmacists in our hospital have better intervention in the clinical pharmacy work and participate in the examination of medical advice. They can effectively increase the rational rate of medication， and the clinical problems of hypertension and cardiac insufficiency are more prominent. The intervention of these drugs can be strengthened to improve medication rationality.

Key WordsMedical advice examination； Clinical pharmacists； Cardiology； Clinical pharmacy

中圖分類號：R242；R644文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.057

醫囑審核是臨床藥師的工作職能之一，臨床藥師保證臨床用藥的合理性和安全性是其綜合能力的直接體現。藥學服務工作中，最基本的工作即為藥物的咨詢和合理用藥，這不僅是對臨床藥師的工作要求，更與患者的疾病進展密切相關。藥物是疾病治療的有效物質，包括中藥、西藥及中成藥[12]。醫囑不規范、藥材劑量不合理，可間接或直接導致藥效不足或過量，引起不良反應或無效，不利于患者的健康和疾病恢復[35]。故本研究對近年來我院心內科醫囑進行研究分析，觀察臨床藥師干預醫囑的臨床效果。

1資料與方法

11一般資料選取2013年3月至2017年11月間我院心內科收治的患者醫囑3 360例，在實施臨床藥師參與醫囑審核后收治的1 680例為觀察組，另1 680例為對照組。觀察組：男370例，女310例；年齡29～85歲，平均年齡（5537±1046）歲；高血壓、糖尿病、心肌梗死、冠心病、心功能不全、心律失常分別335例、290例、280例、275例、260例、240例；體重指數2485～3263 kg/m2，平均體重指數（2932±289）kg/m2。對照組：男360例，女320例；年齡28～84歲，平均年齡（5641±1065）歲；高血壓、糖尿病、心肌梗死、冠心病、心功能不全、心律失?；颊叻謩e334例、291例、282例、273例、262例、238例；體重指數2480～3255 kg/m2，平均體重指數（2937±286）kg/m2；2組患者一般資料和疾病資料比較，差異無統計學意義（P<005），具有可比性。

12觀察指標和評價標準選擇我院的資深臨床藥師和醫師數名，成立復核小組，對所有患者的醫囑進行回顧性分析，比較2組醫囑的不合理情況（包括藥物的選擇、數量、劑量、配伍聯用等），不良反應情況，并對觀察組的醫囑干預被采納情況、干預結果進行分析。對醫囑臨床診斷的藥物配伍、劑量、有毒藥材的使用等進行分析，以2015版《中華人民共和國藥典》的成方制劑和單味制劑、《醫院醫囑點評管理規范》、相關疾病診斷及治療指南等為評價依據。其中，中藥飲片數量偏多是指單張醫囑中藥材數量在十二味以上，偏少是指醫囑中藥材數量不足3味；飲片劑量偏大（?。┦侵竼螐堘t囑中單味藥材用量超出（不足）正常用量的50%及以上[68]。

13統計學方法采用SPSS 160統計軟件對數據庫中錄入的數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，2組間計量資料采取t檢驗，多組間計量資料采取方差分析，計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P<005為差異有統計學意義。

2結果

213 360醫囑的臨床用藥合理性分析納入的3 360例醫囑中，對照組醫囑合格1 320例，規范率7857%；不合格360例，不規范率2143%；觀察組干預前醫囑合格1 330例，規范率7917%；不合格350例，不規范率2083%；組間比較，差異無統計學意義（P>005）。350例不合格醫囑，其中314例（8971%）為藥物不合理問題。經臨床藥師干預后，290例干預被采納，采納率8286%，醫囑合格率達到9643%，組間比較，差異無統計學意義（P<005）。見表1。

22不同種類藥物的干預效果分析觀察組314例醫囑中藥物不合理問題，經臨床藥師干預后，290例干預被采納，采納率8286%。降壓藥、治療冠心病類藥物干預次數最多，分別為86次、52次，采納率分別為77/86（8953%）、48/52（9231%）。降糖藥、治療心功能不全類藥物干預效果最好，干預次數分別為44次、40次，采納率分別為9545%（42/44）、9500%（38/40）。見表2。

23不同種類藥物不合理問題分析藥物不合理問題以漏服92/314（2930%）、劑量不當87/314（2771%）、服藥方法不當68/314（2166%）較為突出，煎法不當53/314（1688%）和配伍不當14/314（446%）發生情況減少。見表3。

3討論

醫囑的規范、合理是保證藥物發揮治療作用的前提，醫囑不規范、藥材劑量不合理，可間接或直接導致藥效不足或過量，進而引起不良反應，使組織器官受到損傷。有效、合理的醫囑不僅體現了醫者的醫學水平，更是對患者安全的保障[1012]。在唐朝劉餗的《隋唐嘉話》記載：“澄自為處方，以此藥為主，其病自除”。說明醫囑的意義是辨證論治，藥到病除。另外，在宋代葉適的《胡尚書奏議序》中提及：“能言病未必能處方，不能言病，而輒醫囑，誤人死矣”。也強調了合理、有效的醫囑的重要性。因此，臨床藥師應加強對醫囑的有效干預。故本研究采用資深臨床藥師數名，成立復核小組，對近一年來我院心內科的醫囑進行研究分析，觀察醫囑的干預前、后的合理性及臨床干預效果。

本研究的研究數據顯示，觀察組干預前合格7917%，不合格2083%；其中8971%為藥物使用不合理問題。臨床藥師干預后，8286%干預被采納，合格率9643%。這一結果與朱素燕[5]的研究結果（采納率8090%）相似。降壓藥、治療冠心病類藥物干預次數最多。降糖藥、治療心功能不全類藥物干預效果最好。本研究納入的6類藥物中，降壓藥干預次數最多，采納率最低，說明臨床降壓藥的應用方面問題相對突出。降糖藥和治療心功能不全類藥物干預次數最少，且采納率均較高，說明這兩類藥物臨床應用問題較少[1316]。

藥物不合理問題以漏服、劑量不當、服藥方法不當較為突出，煎法不當和配伍不當發生較少。服藥、煎法不當，雖然發生率居中，但仍需予以重視。影響中藥藥效的主要因素包括藥材的產地、炮制、煎法、服法等，中藥理論明確指出，藥材最好應采用砂鍋或砂罐煎制，忌用金屬器具，在煎煮過程中，部分藥物具有特殊的煎法，必須注意，否則會極大的降低藥效。比如，貝殼、礦石及化石類藥物質地堅硬，其有效成分入藥慢，需要先煎以充分發揮藥效，常見藥物有石決明、牡蠣、生石膏等；一些有毒的藥物也需要先煎，如附子，一般需要先煎60～12 min，可減輕其毒性，降低藥物的不良反應，增加安全性。另外，人參、羚羊角類珍貴藥材需要另煎，以保證其有效成分完全煎出，不受其他藥物成分破壞或吸附。服藥方法對藥效也有一定影響，如飯后服用可延長藥物作用時間，減小藥物對腸胃的刺激性等。因此，在醫囑書寫中，標明飲片的煎法、服用方法非常重要，否則會直接影響藥效。此外，劑量不當問題較為突出，一方面可能是醫者認為以重藥攻疾可迅速見效，另一方面可能是因為目前市場上的中藥飲片存在一定的質量參差不齊情況，醫者通過增加藥量以保證藥效，但不管出于何種原因，藥物的劑量必須合理控制，以免引起嚴重不良后果[1718]。

綜上所述，我院臨床藥師在心內科開展臨床藥學工作參與醫囑審核的干預效果較佳，能夠有效提高用藥合理率，臨床高血壓、心功能不全藥物問題較為突出，藥物漏服、劑量不當最常見，需要加強對以上問題的關注和妥善處理[19]。

參考文獻

[1]陳集志，李剛，李忠東，等.臨床藥師對96例腎功能重度不全患者醫囑的優化干預效果分析[J].中國藥物應用與監測，2016，13（4）：247250.

[2]胡展紅，邱曉燕.腎內科臨床藥師開展醫囑審核的思維模式初探[J].中國藥房，2017，28（20）：28622864.

[3]李瑞瑞，任鳳學，吳永輝，等.心血管內科臨床藥師開展藥學服務的切入點分析[J].臨床藥物治療雜志，2017，15（10）：4549.

[4]王麗，張伶俐，郭遠超，等.在生殖內分泌科開展臨床藥學服務的模式探討[J].中南藥學，2016，7（1）：9497.

[5]朱素燕.臨床藥師對心血管內科388例用藥醫囑的干預情況分析[J].中國現代應用藥學，2017，34（3）：413416.

[6]張雪山，師省省，劉福松，等.臨床藥師參與輔助用藥醫囑審核及臨床干預效果分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（53）：1046910470.

[7]舒揚，楊怡，高天行，等.探索基于臨床藥師信息管理系統的病區用藥醫囑審核模式[J].藥學服務與研究，2017，17（1）：5457.

[8]袁海玲，謝華，王秋紅，等.臨床藥師醫囑審核中的用藥錯誤因素分析[J].解放軍藥學學報，2016，10（5）：476479.

[9]麥露絲，常惠禮，鄧欣，等.臨床藥師參與住院藥房長期口服醫囑核對效果評價[J].海峽藥學，2016，28（5）：187188.

[10]吳玲，羅圣平.在急診科開展臨床藥學服務的模式探討[J].中國執業藥師，2017，14（4）：7880.

[11]貝宇飛，王靜，袁莉.臨床藥師在某院心血管外科合理用藥管理工作中的作用[J].中國處方藥，2017，15（12）：5556.

[12]樂凱迪，梁雁，楊長青，等.臨床藥師對慢性腎臟病患者開展藥物重整服務[J].中國新藥雜志，2017，7（10）：12131218.

[13]姚慧娟，李平，劉昕竹，等.臨床藥師開展內科住院患者入院藥物重整的藥學服務實踐[J].中國藥房，2017，28（32）：45804584.

[14]薛婷，許俊羽，馬凌悅，等.我國臨床藥師工作現狀再認識[J].臨床藥物治療雜志，2017，15（6）：8588.

[15]魏麗娜，李恩澤，李婭娟，等.開展臨床路徑用藥模板審核在合理用藥中的促進作用[J].實用藥物與臨床，2017，8（3）：327329.

[16]張在麗，崔敏.臨床藥師在醫囑安全管理中的工作探討[J].中國藥師，2016，19（4）：703706.

[17]虞佳，盧瀟瀟，鐘海利，等.重癥醫學科臨床藥師醫囑審核干預及治療方案優化分析[J].實用臨床醫學，2017，2（9）：8789.

[18]曹曉璇，樸光春，金紅花，等.臨床藥師處方點評可以促進醫院合理用藥[J].中國醫藥指南，2017，15（16）：287288.

[19]李敏，陸林生，楊杰鳳，等.臨床藥師對住院醫囑不合理用藥情況分析和干預措施[J].哈爾濱醫藥，2017，37（2）：143144.

（2018-05-08收稿責任編輯：楊覺雄）