穴位貼敷治療類風濕性關節炎濕熱痹阻證的療效

汪洪波 楊遠 宋妮

摘要目的：探討穴位貼敷治療類風濕性關節炎（RA）濕熱痹阻證的療效。方法：選取2016年1月至2017年1月秦皇島市中醫醫院收治RA濕熱痹阻證患者128例作為研究對象，以數字隨機表法分為觀察組和對照組，每組64例。2組均給予甲氨蝶呤聯合來氟米特治療，觀察組在此基礎上給予穴位貼敷治療。觀察2組基線期及治療后（治療后12周）各項癥狀評分、理化指標及晨僵時間的變化，對其療效有效率和安全性給予評價。結果：觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<005）。2組不良反應發生率基本相同，差異無統計學意義（P>005）。治療期，2組各項癥狀評分、理化指標及晨僵時間基本相同，差異無統計學意義（P>005）。治療后，觀察組關節壓痛、關節腫痛、關節活動的評分、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgG）的水平及晨僵時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<005）。結論：穴位貼敷治療RA濕熱痹阻證安全有效。

關鍵詞中醫藥；穴位貼敷；辨證論治；論治探討；分子機制；濕熱痹阻證；隨機對照研究；類風濕性關節炎

Clinical Efficacy Observation on Acupoints Application in the Treatment of Patients with Rheumatoid Arthritis with DampnessHeat Obstruction Syndrome

Wang Hongbo， Yang Yuan， Song Ni

（Qinhuangdao Hospital of Traditional Chinese Medicine， Qinhuangdao 066000， China）

AbstractObjective：To explore the curative effect of acupoints application in the treatment of patients with rheumatoid arthritis （RA） of dampnessheat obstruction syndrome. Methods：A total of 128 patients with RA selected from January 2016 to January 2017 in our Hospital were divided into observation group and control group according to the random indicator method， with 64 cases in each group. Patients of both groups were given Methotrexate Tablets combined with Leflunomide treatment， and acupoints application was added in the observation group.Changes in symptom score， physicochemical indexes and morning stiffness time in the groups were observed baseline phase and 12 week after treatment. The efficacy and safety of the clinical study were evaluated by calculating efficacy index. Results：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P<005）. The rate of adverse reaction of two groups was basically the same and there was no significant difference （P>005）. Symptom score， physicochemical indexes and morning stiffness times of two groups were basically the same and there was no significant difference after treatment （P>005）. After treatment， the scores of joint pressure pain， joint swelling and pain， joint activity， ESR， RF， CPR， LgC and morning stiffness were significantly lower than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<005）. Conclusion：Acupoints application treatment to RA of dampnessheat obstruction syndrome is safe and effective， and it is worthy of clinical application.

Key WordsTraditional Chinese medicine； Acupoints application； Treatment according to syndrome differentiation； Discussion on treatment； Molecular mechanism； Dampnessheat obstruction syndrome； Randomized controlled study； Rheumatoid arthritis

中圖分類號：R245；R684文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.044

據不完全統計，我國貼敷治療類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）的患病率為032%～036%[1]。流行病學研究指出，該病患者若得不到有效治療，3年內致殘率高達70%[2]。該病的臨床治療尚無特效療法，且多年無突破性進展[35]。臨床在該病的治療上已達成共識，認為該病的治療在于控制病情進展，但由于種種原因，現有療法尚不能達到要求。由此可見，RA是一個亟待解決的醫學問題。基于藏象學說的中醫學對該病的病因病機早有認識，且已有研究采用辨證施治的方法在該病治療上取得良好效果[67]。為此，我院開展穴位貼敷治療RA濕熱痹阻證的療效觀察研究，旨在為該病的臨床治療提供理論依據。現報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2016年1月至2017年1月我院收治RA濕熱痹阻證患者128例作為研究對象，以數字隨機表法分為觀察組和對照組，每組64例。觀察組，男30例，女34例；年齡20～64歲，平均年齡（4666±642）歲；病程1～7個月，平均病程（361±093）個月。對照組，男29例，女35例；年齡23～64歲，平均年齡（4652±603）歲；病程1～7個月，平均病程（368±097）個月。本研究經我院倫理學委員會批準，患者知情同意。2組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準西醫診斷標準[8]：1）X線見明顯關節軟骨及其下骨質破壞，關節周圍組織腫脹；2）晨僵≥1 h，休息時有中等疼痛癥狀，且關節觸痛≥8個關節。符合上述兩項即可診斷為RA。中醫辨證分型標準[9]：1）主癥：a.關節紅腫熱痛；b.關節腫脹；c.關節晨僵；d.關節壓痛；e.關節變形。2）次癥：次癥：a.關節有沉重感；b.關節局部觸之灼熱；c.口渴不欲飲；d.舌質紅或暗紅，苔白膩或黃、黃膩；e.脈濡數或滑數。具備主癥中2項或2項以上，兼備次癥中2項或2項以上，即可確診為濕熱痹阻證。

13納入標準1）符合上述RA診斷；2）符合上述類濕熱痹阻證診斷；3）年齡18～65歲；4）近期未參加過其他臨床研究；5）知情且簽署知情同意書。

14排除標準1）妊娠或哺乳期婦女；2）其他自身免疫系統疾病患者；3）有意識障礙或精神異常者；4）合并心腦血管血液系統疾病者；5）入院前曾服用過免疫抑制或激素藥物者；6）研究者認為不宜納入試驗的歸類原因。

15脫落與剔除標準1）開啟緊急揭盲；2）受試者中途失訪；3）受試者發生嚴重不良事件；4）受試者主動撤回知情同意書；5）受試者違反試驗要求以致影響研究真實性；6）資料不全以致影響療效和安全性判斷。

16治療方法2組均給予甲氨蝶呤（英文名：Methotrexate Tablets，通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022674），10 mg/周，同時給予來氟米特（英文名：Leflunomide Tablets，蘇州長征欣凱制藥有限公司，國藥準字H20000550）口服（25 mg/次，2次/d，連續服用3 d后減至10 mg/次，2次/d）。觀察組在此基礎上給予穴位貼敷治療，選取患者曲池穴、陽陵泉穴、外關穴、足三里穴、膈俞穴以及脾俞穴，暴露所選穴位，每穴貼敷1劑，貼敷12 h后取下，1次/d，連用12周。貼敷膏藥由我院藥劑科制備，原藥材取自我院藥劑科，組方：茯苓、薏苡仁、蒲公英、車前草、黃芩、黃芪、牛膝、紅花、當歸、桂枝、生川烏、冰片、薄荷油。

17觀察指標

基線期及治療后觀察2組患者紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、C反應蛋白（CRP）、免疫球蛋白（IgG）等及晨僵時間。

基線期及治療后對2組患者進行癥狀評分。癥狀評分=關節壓痛度+關節腫脹度+關節活動度，均采用likert4級評分法。關節壓痛度：無壓痛癥狀為1級，記1分；有輕度壓痛癥狀并觸及韌帶時重壓為2級，記2分；活動輕度受限為3級，記3分；活動嚴重受限為4級，記4分。關節腫脹度：無關節腫脹為1級，記1分；輕度關節腫脹為2級，記2分；重度關節腫脹并骨性標志不明顯為3級，記3分；重度關節腫脹并活動受限為4級，記4分。關節活動度：關節活動良好為1級，記1分；關節活動輕度受限為2級，記2分；關節活動中度受限為3級，記3分；關節活動嚴重受限為4級，記4分。

基線期及試驗期間每周對患者進行一次血常規、尿常規、肝功能、腎功能和心電圖檢查，試驗途中密切觀察患者的不良反應發生情況。

18療效判定標準顯效：患者癥狀評分及理化指標改善≥75%；有效：患者癥狀評分及理化指標改善≥30%；患者癥狀評分及理化指標改善<30%。總有效率=（顯效例數+有效例數/總例數）×100%。

19統計學方法采用SPSS 200統計軟件進行數據分析。若呈正態分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<005為差異有統計學意義。

2結果

212組治療療效有效率比較

觀察組治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<005）。見表1。

222組基線期后癥狀評分及晨僵時間比較

治療期，2組關節壓痛度、關節腫痛度、關節活動度的評分及晨僵時間均基本相同，差異無統計學意義（P>005）；治療后，觀察組關節壓痛、關節腫痛、關節活動的評分及晨僵時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<005）。見表2。

232組基線期后理化指標比較

治療期，2組ESR、RF、CPR及LgC的水平均基本相同，差異無統計學意義（P>005）；治療后，觀察組ESR、RF、CPR及LgC的水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<005）。見表3。

242組用藥安全性評價

觀察組有12例轉氨酶升高、4例惡心、4例嘔吐、3例口腔潰瘍、1例腹瀉，不良反應發生率為3750%；對照組11例轉氨酶升高、有4例惡心、4例嘔吐、2例口腔潰瘍、2例腹瀉，不良反應發生率為3593%。2組不良反應率基本相同，差異無統計學意義（P>005）。

3討論

臨床認為RA是一種以關節和關節組織非化膿性炎癥為主要特征的自身免疫性疾病，其臨床癥狀以關節腫痛、腫脹為主，晚期可見關節結構破壞、關節功能障礙、無進行性滑膜炎等癥狀發生[1012]。該病的病理基礎為滑膜炎，急性期滑膜腫脹、滲出，粒細胞浸潤[1314]。目前，該病的發病機制尚未明確。但研究發現，該病的發病與環境因素、遺傳因素密切相關[1516]。基于藏象學說的中醫學對該病與臨床有不同的認識。同時，中醫學并無“類風濕性關節炎”“RA”等病名記載，或是中醫學根本不以此規則命名。在史料及文獻中溯源，發現“類風濕性關節炎”或“RA”屬中醫學“痹證”“頑痹”“歷節病”等范疇[1720]。中醫學認為，RA濕熱痹阻證病因多是外感濕熱，素體濕盛，日久化熱，與濕相合；素體陰虛，外感風寒濕邪，寒濕聚久化熱，濕熱蘊脾。病機則是脾虛濕盛，氣血虧虛，正氣為邪所阻，正氣不足故不能宣行，因而留滯，痰瘀互結，蘊結壅阻而為濕熱痹阻之證。該證為虛實夾雜證，以脾虛為本，以濕濁痰瘀為標。治則以清解濕熱、健脾化濕、活血化瘀、理血通絡為思路。

本研究結果顯示，觀察組治療療效有效率顯著高于對照組（P<005）；治療期，2組各項癥狀評分、理化指標及晨僵時間基本相同（P>005）；治療后，各項癥狀評分、理化指標及晨僵時間均優于對照組。提示，甲氨蝶呤、來氟米特與穴位貼敷聯合治療RA濕熱痹阻證可增進療效；穴位貼敷可有效治療RA濕熱痹阻證。為此，我們試用中醫理論解釋其中的內在機制。穴位貼敷的應用最早可追溯至戰國時期，其以整體觀念為理論基礎，中醫經絡學說為依據，認為藥膏貼敷于穴位可促進藥物吸收同時激發經氣，發揮了經絡腧穴調節人體的作用。本組穴位貼敷膏由茯苓、薏苡仁、蒲公英、車前草、黃芩、黃芪、牛膝、紅花、當歸、桂枝、生川烏、冰片、薄荷油等13味中藥組成。方中茯苓、薏苡仁、蒲公英、車前草、黃芩為君藥，共奏健脾化濕，清熱解毒之功效；黃芪、牛膝、紅花為臣藥，共奏活血化瘀、滲濕止痛之功效；當歸、桂枝、生川烏為佐藥，共奏活血補血、溫經散寒之功效；冰片、薄荷油為使藥，功善透皮深入，清涼散熱，消炎止癢。本組取曲池、陽陵泉、外關、足三里、膈俞、脾俞等6個穴位。曲池、陽陵泉為主穴，外關、足三里、膈俞、脾俞為配穴。曲池歸屬于陽明大腸經，陽陵泉歸屬于足少陽膽經，共奏清解濕熱、理血通絡之功效；外關歸屬于手少陽三焦經，功善祛風寒濕邪、疏經通絡；足三里歸屬于足陽明胃經，功善益氣扶正；膈俞歸屬于足太陽膀胱經，功善養血和營、理氣寬胸、活血通脈；脾俞歸屬于足太陽膀胱經，功善補益脾腎。本組方穴位貼敷膏以清熱解毒、健脾化濕為主，活血化瘀、溫經通痹為輔。標本同治，故獲良效。穴位貼敷治療RA濕熱痹阻證安全有效。

參考文獻

[1]畢曉揚，高衛真.非甾體抗炎藥治療類風濕性關節炎的現狀與展望[J].天津醫藥，2009，37（8）：716719.

[2]吳瑛，曹景全，薛景賢.類風濕性關節炎的常見診療誤區及其臨床對策[J].中國全科醫學，2005，8（16）：13491350.

[3]劉雪濤，李慶.類風濕性關節炎治療藥物進展[J].現代生物醫學進展，2015，15（6）：11711173，1014.

[4]王晨，黃鑫，江振洲，等.類固醇激素在類風濕性關節炎中的作用研究進展[J].中國藥科大學學報，2015，46（6）：757763.

[5]曾小威，李世剛.類風濕性關節炎治療及免疫分子機制研究進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2015，29（11）：10441046.

[6]胡長玲，林兵，鄭承劍，等.抗類風濕性關節炎的天然藥物及其作用機制研究進展[J].中草藥，2011，42（7）：14351440.

[7]黎承南，張偉宏，尹保和.補腎通絡方聯合西藥治療類風濕性關節炎繼發骨質疏松的療效觀察[J].世界中醫藥，2016，11（5）：842845.

[8]唐福林.風濕免疫科醫師效率手冊[M].北京：中國協和醫科大學出版，2010：109110.

[9]張伯臾.中醫內科學[M].上海：上海科學技術出版社，1999：265265.

[10]Singh JA，Saag KG，Bridges SL Jr，et al.2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（1）：126.

[11]張磊，劉琦，劉旻，等.回顧性分析類風濕性關節炎相關間質性肺病中醫證型特征及疾病早發影響因素[J].天津中醫藥，2017，34（8）：518521.

[12]王霖，王文杰.破骨細胞在類風濕性關節炎骨破壞中的作用及其調控機制[J].生理科學進展，2004，35（3）：269272.

[13]呂永智，楊慶穩.RASFs異常增殖在類風濕性關節炎發病機制中的作用[J].廣東醫學，2016，37（17）：26832685.

[14]何蛟，賈治林.類風濕性關節炎危險因素的logistic回歸分析[J].中國衛生統計，2014，31（6）：976978.

[15]Ang DC，Choi H，Kroenke K，et al.Comorbid depression is an independent risk factor for mortality in patients with rheumatoid arthritis[J].J Rheumatol，2005，32（6）：10131019.

[16]Peters MJ，van Halm VP，Voskuyl AE，et al.Does rheumatoid arthritis equal diabetes mellitus as an independent risk factor for cardiovascular disease？ A prospective study[J].Arthritis Rheum，2009，61（11）：15711579.

[17]劉孟敏，李遠，李施新.基于關聯規則和復雜系統熵聚類探討60份全國名老中醫醫案中論治類風濕性關節炎規律[J].廣州中醫藥大學學報，2016，33（3）：436440.

[18]郭乃亮.中西醫結合辨證治療急性期類風濕關節炎60例[J].光明中醫，2016，31（24）：36443645.

[19]王雪茜，閆軍堂，劉敏，等.王慶國教授治療類風濕性關節炎的辨治思路與用藥特色[J].現代中醫臨床，2015，22（4）：4042.

[20]駱樂，陳文君，壽依群.中醫療法治療類風濕性關節炎機制研究進展[J].現代康復，2001，5（13）：122123.

（2017-09-21收稿責任編輯：楊覺雄）