劉中勇教授“舌下絡脈診法”從濁辨證經驗

鄧鵬　胡丹　徐驲　劉言薇　劉中勇

摘要 舌下絡脈診法是中醫舌診的重要組成部分，劉中勇教授認為舌下絡脈可以反映人體濁瘀狀況，通過“舌下絡脈診法”可以有效的判定體內病理性的濁瘀程度，對于臨床疾病的診斷以及疾病的預后觀察具有重要的指導意義。

關鍵詞 舌下脈絡診法；濁；經驗； @ 劉中勇

Abstract Diagnosis with sublingual vessels is an important part of tongue diagnosis in Traditional Chinese Medicine （TCM）.Professor Liu Zhongyong thinks sublingual vessels can reflect the physical status and turbidity stasis of human.The degree of pathological turbidity stasis in vivo can effectively be determined through sublingual vessels，which has an important guiding significance for the diagnosis of clinical diseases and the prognosis of diseases.

Key Words Diagnosis with sublingual vessels； Turbidity； Experience； Liu Zhongyong

中圖分類號：R241.7文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.040

舌下絡脈診法是中醫舌診的重要組成部分，它主要通過觀察位于舌系帶兩側縱行的大絡脈作為分析人體氣血運行情況的內在變化，與傳統舌診主要從舌背觀察舌質、舌苔、舌體、舌態等相輔相成，共同為辨病、辨證提供診療信息。筆者在跟隨劉中勇教授臨證期間，注意到其非常注重觀察患者舌下絡脈的變化，從而認識到“舌下絡脈診法”是舌診中不可或缺的一個環節，舌下絡脈可以反映人體濁瘀狀況，通過“舌下絡脈診法”可以有效的判定體內病理性的濁瘀程度，對于臨床疾病的診斷以及疾病的預后觀察具有重要的指導意義。因此，對其舌下絡脈診法的臨床應用進行系統總結。

1 舌下絡脈診歷史淵源

舌下絡脈診法記載最早見于《黃帝內經·素問》載：“舌下絡脈者，廉泉也”。《靈樞》篇曰：“足少陰之本，在內踝下上三寸中，標在背腧與舌下兩脈也”。東晉·葛洪《肘后方》最早記載了觀察舌下兩脈用以預測黃病病情的深淺。隋·巢元方的《諸病源候論·噤黃候》中曰：“心脾兩臟有瘀熱所為，心主于舌，脾之絡脈出于舌下。若身面發黃，舌下大脈起青黑色，舌噤強不能言，名曰噤黃”。將舌下絡脈診法應用于噤黃、五色黃的診斷。唐·孫思邈在《千金要方·傷寒發黃》云：“舌下穴，俠舌兩邊，針治黃疽等病”。此外，還提出飲食對舌下脈絡的影響：“若多食咸，則舌脈凝而變色，”把舌下兩脈青黑作為一種疾病來治療。宋·施桂堂《察病指南》載：“寒熱并作，舌下脈青而黑，舌卷上冷，子母皆死”將舌下脈絡診作為難產的診斷。明代開始將舌下兩脈作為經外奇穴，左側命名為金津，右側命名為玉液。清·周學海所著《形色外診簡摩》中說：“上言舌體隱藍，為濁血滿布于細絡，細絡即玄府也。所謂濁血滿布，是血液流通于舌之玄府者，皆夾有污濁之氣也。或寒氣凝結，或痰涎阻滯寸一胃與包絡之脈中，致血液之上朝者，不能合乎常度，即污濁之氣生矣，非必其血腐敗而后然也”。提出了舌體隱藍為濁血滿布細絡的觀點。現代病理組織學研究表明[1]，在對血瘀證患者的舌下絡脈進行肉眼、光鏡和電鏡觀察，可見舌質紫暗，舌腹面黏膜混濁，有瘀血絲、瘀血顆粒、瘀斑瘀點，舌下絡脈擴張。光鏡下見毛細血管、微小靜脈擴張瘀血，黏膜上皮及棘層細胞增厚、核固縮，毛細血管內皮肥大細胞增生，腔內紅細胞充盈，通透性增加。電鏡觀察見有微循環障礙表現，血管內皮細胞肥大增生，管腔內紅細胞聚集，管腔外滲血、肥大細胞浸潤等。提示舌下絡脈的改變可以作為血瘀證的一個重要指標。

2 舌下絡脈的解剖學基礎

舌動脈是血供的主要血管，其中有約25%與面動脈共起始于頸外動脈，舌動脈相當于舌骨大角處起始的位置較為恒定，沿途分出舌背動脈、舌骨支、咽下縮肌支等，多數情況下相當于舌骨舌肌前緣分成舌下動脈和舌深動脈而終。舌深動脈在舌肌內分出與主干呈直角向上的小支，向舌背走行，在一舌黏膜下舌兩側的血管互相形成濃密的毛細血管網。舌靜脈主要位于舌下面。從解剖所見，舌動脈及舌內與動脈的伴行靜脈均可見到，但都纖細。從形態、局部位置及注入處相對恒定去判斷，舌下神經伴行靜脈是舌靜脈回流的主要靜脈，同時也可認為是舌下絡脈診法所見到的較為恒定的靜脈，即中醫所謂的舌下絡脈[2]。正常人舌下靜脈若隱若現，紋理清晰，多為線狀或條狀，欠飽滿，不充盈，少分支或無分支[3]。

3 舌下絡脈與經絡的關系

舌下絡脈分布在舌體下面，通過經絡與臟腑氣血有直接聯系，“舌為心之苗”“手少陰心經之別系舌本”“足厥陰肝經絡舌本”“足太陰脾經連舌本散舌下”“足少陰腎經夾舌本”。手太陰肺經雖無經脈所系，但肺系上通咽喉連于舌本可見臟腑氣血通過經絡皆上通于舌[4]。近代有學者認為舌下經脈與心肝兩經關系密切，不論身體任何部位有所瘀積或痰濕內阻，脈道不利，皆可觀之于舌下絡脈[5]。由于其部位淺在膜內，故清晰可辨，檢查方便。若舌下脈絡粗張，顏色發紺，甚至呈青黑者，多為肝郁失疏，或痰熱內阻，或瘀血郁結之證。

4 舌下絡脈與濁的相關性

劉中勇教授認為：濁是一類具有渾濁不清、黏滯重著、病程較長、程度較深特性的物質。它既是病理產物又是致病因素。一方面它是人體內氣血津液代謝異常且停聚較久的產物（內源性）；另一方面它又是外界不時之氣或非正常之氣的產物（外源性）[6-7]。中醫學的“濁邪”實際上是一類具有膠結、黏滯、重濁、稠厚、渾穢特性的內生病理產物和致病因素[8]。濁邪致病也越來越受到當代醫家的重視，如心腦血管疾病、慢性腎病、糖尿病及其酮癥酸中毒、高脂血癥、病毒性肝炎、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎，甚至病毒性感冒等許多疾病都被認為與濁邪有關[8]。一直以來，中醫對于“濁”這一病理因素一直缺乏客觀的診斷、評價依據。劉中勇教授認為：舌為心之苗竅，舌下絡脈與心血管疾病的關系尤為密切，舌下絡脈可以反映人體濁瘀狀況，通過“舌下絡脈診法”可以有效的判定體內病理性的濁瘀程度，對于心血管疾病的診斷及預后具有重要的臨床意義。心血管疾病嚴重程度的增加、病程的進展，往往會伴隨著患者舌下絡脈變粗、變長、迂曲、擴張、側支增多、色澤變深等規律性的變化[9]。將“舌下絡脈診法”運用于“濁”的診斷，是對傳統中醫理論的一大創新。

舌下絡脈是位于舌系帶兩側縱行的大絡脈[10]。為舌下絡脈是人體臟腑之虛實、氣血之盛衰等信息的鏡子，為診斷及預測疾病的轉歸提供重要依據。絡脈既能將經脈中血液滲注到全身臟腑組織器官中去，又能反映臟腑的虛實、氣血津液的盈虧[11]。舌絡散于舌下，其絡體較細，分支多，分布廣，顯示著肌體的細微變化，有“人體氣象站”之稱。一旦某些致病因素作用于機體，導致氣血不和產生瘀血證時，即可顯于舌下絡脈，使之發生變化。舌下絡脈“濁瘀”的表現多為絡脈脈形寬粗長迂曲、顏色暗紫黑、細絡瘀血顯現等。目前有研究認為[12]，血液流變學形成凝、黏等改變，使舌下靜脈壓力升高、舌血流量增多進而瘀血，出現不同程度的靜脈曲張，甚或形成側枝靜脈細小出血點，而且隨著舌脈異常日趨嚴重，微循環障礙漸顯，血液也漸趨向高濃、高凝狀態。林瑞奮等[13]通過多學科、多指標研究也指出，舌脈異常不僅僅是微循環等局部病理形態學的改變，也是全身機能狀況的改變。

5 舌下絡脈的主病

中醫學認為在舌診上，舌苔多“主腑”，舌上舌質多“主氣”，舌下舌質“主臟”，而舌下絡脈多主血，故現在普遍認為舌下絡脈的異常多與氣滯血瘀有關[14]。若舌下有許多發紺或紫黑色小皰，多屬肝郁失疏，瘀血阻絡；若舌下絡脈發紺且粗張，其意義與發紺舌相似，或為痰熱內阻，或為寒凝血瘀；而舌下絡脈淡紅或淺藍色，脈形細小而短，小絡脈多無變化者，多屬氣虛血弱，陰陽兩虛之證。同時由于舌下絡脈分布在舌體下面，其一方面是臟腑經絡通于舌體的直接脈絡，另一方面通過經絡、經筋與五臟六腑聯系起來，如舌為心之苗”“手少陰心經之別系舌本”“足厥陰肝經絡舌本”“足太陰脾經連舌本散舌下”“足少陰腎經挾舌本”等理論都有所體現，故五臟六腑的虛實寒熱也必表現于舌下絡脈，由于其形成原因可有不同，故需結合其他癥狀再進行分析。總之，舌下絡脈的主病表現為“瘀則色深，虛則色淡”，粗長怒張者，多為氣滯血瘀之象，細短緊束者，多為寒凝或陽虛導致血行不暢之候。因舌下絡脈異常多先于發紺舌、瘀斑舌的出現，故有人提出凡察血瘀者當先視舌下絡脈的觀點。現代病理組織學研究表明[15]，舌下靜脈及小靜脈瘀滯，其病理變化使靜脈系統的壓力增高，毛細血管周圍輕度浸潤，紅細胞聚集。臨床上可以根據疾病所出現的癥狀，結合“舌下診”經絡循行的部位及所聯系的臟腑，作為診斷疾病的依據。

6 舌下絡脈診診斷方法

觀察舌下絡脈的方法是讓患者身體坐直，頭微微上仰，在自然光線下張開口，舌尖抵上鄂近門齒處卷起，舌體自然松弛，不可太過于用力。舌下絡脈診法主要從舌腹面觀察舌下絡脈和細絡等的變化來反映氣血調和、經絡通暢的狀況，可作為觀察人體氣血通暢與否的指征。通過觀察舌下絡脈的色澤、長短、榮枯、濁瘀及迂曲程度，反映出機體正氣的盛衰，病邪的性質，病位的深淺，病勢的進退。劉中勇教授主要通過望舌下絡脈的色、形、神來獲取人體疾病信息，幫助鑒別診斷。1）望色：正常情況下，舌下絡脈的顏色是呈淺藍色的，清晰可見。如果舌下絡脈色淡，依稀可見兩條淺藍靜脈，多是因為血虛、陽虛或寒凝，使血行不暢，不能上榮于舌所致，主虛證或者寒證；如果見舌下絡脈發紺或紫黑，多因氣血瘀滯，運行不暢所致，此為主寒凝血脈或血瘀；舌下絡脈色赤或紫絳，則因熱盛，氣血沸涌充盈脈絡或熱入營血，主熱證。“五色者，氣之華也”。舌下各組織之色，以淡紅榮潤為正常，深紅、嫩紅、青、紫、絳、蒼白各色，皆為病象。2）望形：舌下絡脈的形態常表現為以下3種：1）單支者，2）雙支者，3）多支者。其長短度以整個舌體縱行兩段分之，不及1/2者為短，超過1/2者為長。舌下絡脈正常情況下直而無分叉，隱現舌下，不怒脹，直徑一般不超過2.7 mm，長度不超過舌尖與舌下肉阜連線的3/5[16]。如果見舌下絡脈彎曲，怒張和側枝多或延長，提示為病理狀態：氣滯血瘀，痰熱互結，寒凝血脈，血熱妄行等所致的“濁瘀”象。3）望神：劉中勇教授認為舌下絡脈的診視應該重點強調望神，即榮、活、潤、澤者為有神，枯、夭、晦、滯者無神。其與舌苔、舌質共同昭示著臟器的盛衰，如見舌有神，運動自如、靈活、舌下靜脈無瘀滯，則臟器健康或提示病情比較輕；如見舌失神，運動欠靈活，舌體強硬，舌下靜脈迂曲，顏色紫暗，則臟腑為病態或病情比較重。如見舌下絡脈蒼白失榮，則為心脾兩虛，元陽虛憊之象；紅而變細，為陰精耗損之兆；舌下根阜的榮枯老嫩，則可斷津液之存亡及預報腎氣的盛衰。4）分級：針對心血管疾病，劉中勇教授根據舌下絡脈外現的色、形、神，將舌下絡脈濁瘀分為由輕到重的3級。Ⅰ級濁瘀：舌下絡脈淡紫，主干微粗脹，主靜脈增粗1/5，直徑小于2.7 mm，長度不超過舌系帶止點與舌尖的1/2，輕度迂曲；無明顯怒張感，結節微小似無；分支不明顯，似有結節；毛細血管不清晰，但見明顯斑點。Ⅱ級濁瘀：舌下絡脈淡紫或紫暗，直徑大于2.7 mm，明顯粗脹，靜脈延長至舌系帶止點與舌尖的3/5處，側枝浮現主靜脈增粗2/5～4/5，有明顯怒張感，結節明顯；分支有怒張感；毛細血管現明顯斑點。Ⅲ級濁瘀：舌下絡脈紫黯、發紺或淡紫，主干明顯粗脹而團積，主靜脈增粗l倍以上，長度超過3/5或延長至舌端，怒張與結節明顯；分支變粗，明顯怒張、結節，側枝豐滿或因小絡脈團積呈“魚子醬”樣表現，毛細血管增粗，斑點比Ⅱ級瘀滯更明顯，甚至也形成點狀結節。

7 典型病例

某，男，56歲，于2015年11月3日初診。主訴：反復胸悶、胸痛1月余，加重3 d。病史：患者1月前無明顯誘因情況下出現胸悶伴心前區刺痛，發作時間持續1～2 min，可自行消失，曾間斷服用麝香保心丸和硝酸甘油，效不佳，斷續發作。近一周以來心前區疼痛頻繁，為尋求進一步診治，遂至我院心血管病科就診。現病癥狀：面色黧黑，胸悶氣憋，心前區刺痛，乏力氣短，背部畏寒怕冷，納可，睡眠差，夢多，二便平，唇舌紫暗，苔薄白，舌底下脈絡Ⅲ級濁瘀，舌下絡脈紫黯，主干明顯粗脹，主靜脈增粗，長度超過3/5，可見怒張與結節，分支變粗，見明顯怒張、結節，側枝小絡脈團積呈“魚子醬”樣表現，毛細血管增粗，可見斑點狀結節，脈弦按之不足，兩寸沉澀。檢查及化驗：心電圖：T波異常。心臟彩超：1）左房輕度增大，二尖瓣少量返流；2）室間隔基底段輕度增厚，左室后壁局部運動減低，左室舒張功能減退；3）主動脈竇部、升主動脈輕度增寬、主動脈彈性降低，主動脈瓣輕度鈣化并微量返流。冠脈造影：左主干散在斑塊，管腔無明顯狹窄，TIMI血流3級；前降支近中段長病變，最狹窄處位于近中段65%狹窄，TIMI血流3級；回旋支全程管壁光滑，TIMI血流3級；右冠全程散在斑塊，狹窄范圍10%～30%，TIMI血流3級。診斷：冠心病心絞痛（寒凝血瘀證）。治法：溫陽益氣，活血化瘀。方藥：桂枝附子湯合血府逐瘀湯加減，桂枝15 g、生姜3片、大棗6枚、制附子10 g、炙甘草6 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍30 g、當歸15 g、熟地黃20 g、川芎15 g、枳殼10 g、桔梗10 g、柴胡15 g、牛膝15 g、黨參12 g、水蛭6 g、地龍10 g。15劑，用法：水煎服，1劑/d，分2次服。

根據患者臨床癥狀及舌底下脈絡表現，辨證為寒凝血瘀證，患者背部畏寒怕冷，有緊束感，立即予以背部火罐治療，結果：可見大面積黑紫色罐印；同時在神道穴處梅花針點刺，再用火罐拔吸，可見紫暗色瘀血流出。術畢，患者自訴背部感覺較前輕松。另使用艾條在心俞、至陽穴行熱敏灸治療，2次/d，40 min/次，行灸時患者出現熱量往里滲透，向四周擴散及熱量循經感傳的熱敏灸感，灸后有汗微出，手心發熱，背部怕冷改善。

二診：患者胸悶氣憋癥減，心前區刺痛次數減少，背部畏寒怕冷改善明顯，緊束感減輕，納可，睡眠差，夢多，小便夜頻，大便平，唇舌紫暗，苔薄白，舌底下脈絡Ⅱ級濁瘀，舌下絡脈紫暗，粗脹，靜脈延長，側枝浮現主靜脈增粗，見怒張，有結節；分支有怒張；毛細血管有明顯斑點，脈弦澀。患者睡眠未改善，守前方加遠志10 g，夜交藤30 g，15劑，水煎服，1劑/d，分2次服。

患者上次背部罐印已消失，予以背部火罐治療，結果：背部見散在的紫色罐印；在患者背部尋找壓痛點，在其壓痛點可觸及條索狀結節，在該部位用梅花針彈刺，再用火罐拔吸出血，見紫暗色瘀血流出。另繼續使用艾條在心俞、至陽穴行熱敏灸治療，2次/d，40 min/次。

三診：患者已無胸悶氣憋感，偶有心前區刺痛，但程度減輕次數減少，背部已不怕冷無緊束感，納可，夜寐安，二便平，舌質淡，苔薄白。舌下脈絡診：Ⅰ級濁瘀：舌下絡脈淡紫，主干微粗脹，輕度迂曲，結節變小；分支無怒張，斑點減少，脈弦細。予以背部火罐1次，罐印呈紅色，顏色偏淡，背部未觸及壓痛點。予以西洋參，丹參，田三七，按1∶3∶2的比例研末打粉，配一小勺黃酒沖服，長期服用。另囑用艾條在至陽、關元、氣海、足三里處長期施以熱敏灸，以培本固原。不適時隨診。

按語：患者初診時以反復胸悶痛為主訴，心前區以刺痛為主，可知此患者病位在胸，有血瘀證。又乏力氣短，背部畏寒怕冷，此為陽虛寒凝的表現。唇舌紫暗，舌底下脈絡Ⅲ級濁瘀，脈弦按之不足，兩寸沉澀，綜合其臨床癥狀，可確定其病因病機為陽虛寒凝，氣滯血瘀，方藥予以桂枝附子湯合血府逐瘀湯加減。桂枝附子湯具有祛風除濕，溫經散寒之功。方中桂枝散風寒，通經絡，附子祛風除濕，溫經散寒，二藥相配，散風寒濕邪而止痹痛；生姜、大棗調和營衛，甘草補脾和中。血府逐瘀湯主治胸中血瘀證，有活血化瘀，行氣止痛之功效。方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，共為君藥。赤芍、川芎助君藥活血祛瘀；牛膝活血通經，祛瘀止痛，引血下行，共為臣藥。生地黃、當歸養血益陰，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行，以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行，兼有使藥之用；甘草調和諸藥，亦為使藥。合而用之，使血活瘀化氣行，則諸癥可愈。患者瘀證明顯，其舌底下脈絡Ⅲ級濁瘀，故加大破瘀活血力度，加用水蛭、地龍二藥，為使活血而不傷正氣，加用黨參12 g。另患者背部畏寒怕冷，有緊束感，而背部屬陽，主人一身之陽氣，可知其背部經絡被寒所痹阻，為振奮陽氣，祛寒通絡，故在其背部拔火罐治療，結果可見大面積黑紫色罐印，更印證了其背部寒氣之重。同時在神道穴點刺放出紫暗色瘀血，《針灸甲乙經》：“神道，在第五椎節下間，督脈氣所發”。神指心神，通路為道，是穴位于脊之五椎下，適當心俞之正中，為心氣之通道，在此處放血能夠將痹阻心脈的寒瘀祛除，使心陽重振。另外，在心俞、至陽穴進行熱敏灸治療，熱敏灸心俞、至陽能夠改善心肌供血、抑制心室重構、增強心臟功能[17]。經中醫綜合治療后，二診患者各項癥狀改善明顯，舌底下脈絡由Ⅲ級濁瘀變為Ⅱ級濁瘀，效不更方，守前方加遠志、夜交藤改善睡眠。同時仍用火罐拔出背部寒氣，從罐印可見寒瘀比上次明顯改善。《素問·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣”。《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛”。針對患者背部可觸及條索狀壓痛點，故采用點刺放血的方法，通絡止痛。同時繼續行熱敏灸治療。第三診，患者各項不適癥狀已基本消失，舌下脈絡診為Ⅰ級濁瘀，改善明顯。予以經驗方參七散配黃酒沖服，以圖緩效，行氣活血改變體內寒凝血瘀證的內生環境。在至陽、關元、氣海、足三里處長期施以熱敏灸，以強壯正氣，培本固原，防疾復方。本病例充分運用舌下絡脈診法幫助臨床診斷，為疾病的發展、轉歸提供了客觀的依據，豐富了中醫“濁”的理論，亦是對其指導臨床實踐的進一步發展。

8 小結

劉中勇教授長期從事于對中醫“濁”的理論研究與臨床實踐，目前已發表《關于濁的理論探析》《治濁方法探析》等數十篇關于濁的相關研究論文，并通過相關的研究課題正一步步的構建濁的理論學說體系。一直以來中醫學對“濁”的研究還停留在概念之上，缺乏一種可以客觀衡量的工具。而“舌下絡脈診法”為其規范化、數據化、客觀化的研究提供一種可能。“舌下絡脈診法”不僅為中醫“濁”的辨證提供了客觀依據，而且也豐富了傳統的中醫診斷方法，賦予了其新的內涵。我們要進一步探討異常舌下絡脈形成的機理及其與濁的相關性研究，從而掌握兩者之間的聯系與特殊規律，在傳統舌下絡脈診的基礎上運用現代科技和研究方法進行深入挖掘，繼承發展。

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（2017-09-08收稿 責任編輯：徐穎）