基于現代文獻研究針灸治療膝骨性關節炎腧穴使用規律的分析

羅亞男 鄭倩華 鐘旭 吳強 李瑛

摘要目的：回顧針灸治療膝骨性關節炎的臨床隨機對照試驗文獻，探討針灸治療膝骨性關節炎的選穴規律，為臨床研究處方設計提供依據和參考。方法：系統檢索MEDLINE、EMBASE、CBM、CNKI、VIP、萬方數據庫（自建庫至2017年12月）中針灸治療膝骨性關節炎的臨床隨機對照試驗資料。結果：共納入文獻22篇，選用穴位31個，主要分布在足陽明胃經、足太陰脾經、足少陽膽經上。陰陵泉、陽陵泉、足三里、犢鼻、血海、膝眼為使用頻率較高的腧穴，足陽明胃經為使用腧穴頻數最高的經脈，腧穴分布最多的部位為膝關節局部，特定穴以合穴、下合穴、阿是穴應用較多。結論：現代針灸治療膝骨性關節炎取穴符合病因病機特點；以循經取穴、局部取穴為主，重視特定穴的運用。

關鍵詞針刺；膝骨性關節炎；腧穴使用規律；現代文獻

Analysis of the Acupoints Selection Rules of Acupuncture for Knee Osteoarthritis in the Modern Literatures

Luo Yanan， Zheng Qianhua， Zhong Xu， Wu Qiang， Li Ying

（School of AcupunctureMoxibustion and Tuina， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 610075， China）

AbstractObjective：To analyze the acupoints selection rules for randomized controlled trials of acupuncture for knee osteoarthritis （KOA） in the modern literatures， so as to provide basis and reference for clinical study of prescription design. Methods The literatures in MEDLINE， EMBASE， CBM， CNKI， VIP and Wanfang Data （to build a library until December 2017） about randomized controlled trials of acupuncture for knee osteoarthritis from their inception to December 2017 were retrieved. Results：A total of 31 points in 22 pieces of literatures were included on the mainly meridians involved the foot yangming stomach channel， the foot taiyin spleen channel， the foot shaoyang gallbladder channel. Acupoints with high frequency included Yinlingquan （SP9）， Yanglingquan （GB34）， Zusanli （ST36）， Dubi （ST35）， Xuehai （SP10）， Neixiyan （EXLE4）. The majority of them belonged to foot yangming stomach channel. Most of them were located on local knee joint. Conclusion：Acupoints selection rules of acupuncture for KOA in the modern literatures conform to the characteristics of etiology and pathogenesis. Acupuncture also focuses on acupoints along meridians and local point selection. A few are selected according to syndrome differentiation.

Key WordsAcupuncture； Knee osteoarthritis； Acupoint selection rule； Modern literature

中圖分類號：R245；R274文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.002

近年來，隨著循證醫學在各個醫學學科領域內的廣泛應用，科學的臨床研究設計日益受到重視。由于傳統中醫具有辨證論治的特點，所以針對單一疾病的針灸處方往往受到不同證型、不同療法、個人經驗等多種因素影響[1]。本研究以療效在國際針灸領域存在較大爭議的膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritis，KOA）為載體，以2017年12月以前來針灸治療KOA的臨床隨機對照試驗（RCTs）報道中使用的穴位為研究對象，探討其臨床使用特點，為針灸治療KOA的臨床研究針灸處方提供參考。

1資料與方法

11文獻檢索策略

111檢索方法采用計算機檢索進行文獻搜集。

112檢索范圍數據庫為MEDLINE，EMBASE，中國生物醫學文獻數據庫（Chinese Biomedical Data base，CBM）、中國期刊全文數據庫（Chinese National Knowledge Infrastrurt，CNKI）和中文科技期刊全文數據庫（VIP），萬方全文數據庫。檢索年限限定為2017年12月以前。

113檢索策略#1根據疾病名稱分別進行主題詞檢索和自由詞檢索，英文病名檢索詞限定為“knee osteoarthritis，arthritis，osteoarthritis，joint diseases，knee pain”，中文病名檢索詞限定為“膝關節骨性關節炎，膝骨性關節炎，膝關節炎，骨關節炎，膝痛”，不同病名檢索詞之間以OR相連。#2英文干預方法檢索詞限定“acupuncture，acupuncture therapy”，中文干預方法檢索詞限定為“針刺，針刺療法”，以OR相連。#3#1 AND #2即為檢索結果。

12納入標準

121文獻類型針刺治療KOA的臨床隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT），僅限以中文和英文發表的文獻；

122研究對象符合2014年英國國家衛生與臨床優化研究（NICE）所頒布的成人膝骨性關節炎診療指南CG177及中華醫學會骨科分會制定的《骨關節炎診治指南》（2007年版）中有關膝骨性關節炎的診斷標準的膝骨性關節炎患者或膝痛患者。

123干預措施以針刺、電針作為主要治療手段，單獨或結合常規康復治療KOA的臨床研究。

124結局指標主要評價指標為疼痛視覺模擬評分法（VAS）或膝關節骨性關節炎自評量表（WOMAC）或者疼痛數字評分法（NRS）；次要評價指標包括健康狀況調查表（SF36）和不良反應事件。

13排除標準1）個案、經驗、動物實驗、綜述、橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究綜述性文獻及評論性文獻等；2）干預措施為艾灸、火針、穴位注射等非針刺療法；3）針刺穴位在文獻中沒有具體描述；4）針刺作為手術治療中或術后的鎮痛療法；5）重復發表、不能提取全文的文獻。

14文獻篩選及數據庫的建立由兩名研究者根據文獻納入標準、排除標準分別獨立對文獻進行初篩、全文閱讀、文獻核實、交叉核對閱讀并篩選合格文獻，分別獨立進行提取，有分歧則討論解決，意見仍不一致時則討論決定。根據文獻內容，采用Microsoft Access 2007建立“現代臨床針灸治療KOA文獻數據庫”，針灸處方表需錄入篇名、作者，期刊，年份，國家、選穴。

15統計學方法采用Microsoft Excel的描述性分析，計算全部腧穴、經脈及經脈所轄腧穴、不同位置腧穴的使用頻率、特定穴使用頻次。

2結果

21文獻檢索與納入情況通過上述方法檢索，初步檢索到3 993篇相關研究，通過去重剔除45篇，閱讀文章題目、摘要，剔除文獻2 950篇，閱讀全文后排除976篇，其中綜述和理論探討類文章710篇、干預措施合并灸法等理療方法的文章263篇、未具體描述針刺穴位3篇，最后納入文獻共22篇[223]（英文19篇，中文3篇）。見表1。

22試驗結果

221選穴處方分析本文納入的22篇文獻所報道的研究中，8項研究[2，78，1214，23]針刺穴位處方采用半標準化治療方法，其余14項研究選穴采用標準處方；7項研究[3，5，1112，20，2223]局部選穴治療，15項研究局部配合遠端取穴治療；6項研究[5，1315，20]篇配合阿是穴治療，2項研究[78]配合辨證取穴；選穴數量上，處方穴位最少為4個，最多為12個，其中局部選穴平均5～6個。

222穴位應用情況本文納入的22篇文獻中，共提及31個穴位，分布于足三陽經，足三陰經、手陽明大腸經的7條正經及阿是穴和經外奇穴。使用頻數較多的腧穴有足三里19次，陽陵泉19次，內膝眼18次，犢鼻18次，陰陵泉17次，血海13次。見表2。

223穴位部位分布本文納入的22篇文獻中，腧穴在人體各部位均有分布，其中膝關節局部腧穴種數及頻數最多，有15個穴位，共144頻次，其次為下肢遠端腧穴，選用其他部位的腧穴數量較少。見表3。

224特定穴應用情況本文納入的22篇文獻中，針刺治療膝骨性關節炎重視特點穴選穴，其中以五輸穴（經穴）、下合穴、阿是穴、奇穴使用較多。見表4。

3討論

KOA是中老年常見的退化性關節疾病，屬中醫“膝痹”范疇。該病發病率頗高，致殘率達53%，嚴重影響了中老年人的生命質量[2427]。本研究的結果提示，臨床隨機對照試驗中針刺治療膝骨性關節炎腧穴運用有以下規律。

31臨床選穴符合膝骨性關節炎的病因病機特點中醫認為膝骨性關節炎發病多系年邁體弱，氣血不足，復感外邪，瘀阻經絡所致，主要涉及肝脾腎三臟，其病機為虛實夾雜，以腎虛為根，瘀阻為標[28]，故治療原則以疏經活血、補益肝脾腎為主[29]。本研究結果顯示，針灸治療膝關節骨性關節炎使用頻數最高的腧穴為足三里、陽陵泉、內膝眼、犢鼻、陰陵泉、血海。針刺足三里可補脾養血、解痙止痛；陽陵泉舒筋通絡、散寒除濕；犢鼻、內膝眼則疏通局部經絡之氣血；血海更有活血祛瘀、舒經通絡之效。同時，遠端穴位太溪、合谷、三陰交等穴頻數也相對較高。太溪滋腎陰，合谷活血通絡，三陰交疏肝健脾補腎。可見，針灸治療膝骨性關節炎所選腧穴均以疏經活血、補益肝脾腎為主為主，符合膝骨性關節炎的病因病機特點。

32以循經取穴、局部取穴為主納入文獻中腧穴分布頻數最高的經脈是足陽明胃經、足太陰脾經、足少陽膽經、足太陽膀胱經。“經脈所過，主治所及”，胃經絡脾，多氣多血，主潤宗筋，乃后天之本，取之補益氣血。脾主身之肌肉，脾虛則肌不腱，通過脾胃經穴刺激，可養血健脾，充養肌肉。《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者”，膽經穴位可利關節、消痹痛。膀胱主筋之所生病，膝為筋之府，取之能舒筋活絡，強腰健膝。全部腧穴中使用頻數前6位的腧穴依次為足三里、陽陵泉、內膝眼、犢鼻、陰陵泉、血海，其走向及定位均在膝關節周圍，體現了“腧穴所在，主治所能”的特點。膝關節周圍取穴主要是針對膝周肌肉筋膜的病變，膝關節疼痛和關節功能障礙可導致韌帶、肌鍵、鍵膜、肌肉的痙攣與攣縮，在局部積聚成形成炎性刺激物，使膝關節出現內外應力平衡失調，兩者互為因果[30]。膝部取穴則可疏通經絡，行氣血止痛。膝關節周圍脈絡暢通，正常的血供得以恢復，利于病變的軟組織及關節軟骨的修復。

33重視特定穴選穴文獻中腧穴以特定穴為主，五輸穴中以合穴、輸穴最常用，《靈樞·九針十二原》：“所出為井……所入為合”，合穴位于肘膝關節附近，是經氣由此深入部位。因此具有可疏通經絡，行氣血止痛之功。《難經·六十八難》則說“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節痛”故針刺俞穴可治療關節疼痛。下合穴是六腑氣血匯聚于下肢三陽經的部位，其氣血充盈，具有行氣活血之效。《靈樞·經筋》曰：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”。阿是穴的針刺按壓是膝骨性關節炎行之有效的治療方法，這在本研究中亦有體現。

綜上所述，取穴組方研究是針灸臨床選穴處方的科學性、規范性問題，這直接關系到針灸臨床療效的可靠性和穩定性[31]。為避免可能因為納入文獻質量參差不齊的問題而影響研究結果的客觀性，本研究選擇隨機對照臨床研究，以保證文獻質量，為針灸治療膝骨性關節炎提供更多可靠且具有說服力的臨床證據。而且，針灸治療膝骨性關節炎的療法頗多，如針刺、灸法、穴位敷貼、穴位注射、穴位埋線等，為防止不同療法之間選穴的差異性和相互影響，本研究選擇針刺單一療法的臨床選穴規律的研究。

通過腧穴使用現狀的分析可以看到，現代針灸治療膝骨性關節炎取穴符合病因病機特點；以循經取穴、局部取穴為主，重視特點穴選穴。這一結果可為針灸臨床治療和科學RCT設計研究膝骨性關節炎的選穴提供一定的參考依據。

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（2018-06-15收稿責任編輯：徐穎）