交通事故保險理賠中“非醫保用藥不賠”的限制與思考

摘 要 交通事故引起的保險合同糾紛中，非醫保用藥的賠與不賠問題是比較常見的糾紛之一。這其中，有深層次的利益傾向的原因。而在2015年10月1日起，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》施行，這其中也就談到了非醫保用藥的問題。本文以賠與不賠的分歧為切入點，思考背后深層次原因的同時，也著力于探討比較合理的解決途徑。

關鍵詞 非醫保用藥 交強險 三者險 利益傾向

作者簡介：曾錚，湖南協平律師事務所。

中圖分類號：D922.28 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.08.147

所謂“非醫保用藥不賠”，是一項保險人在機動車交通事故責任強制保險（以下簡稱“交強險”）、商業第三者責任險（以下簡稱“商業三者險”）保險合同中設置的格式條款，指交通事故發生后，保險人在理賠時根據國家相關法律法規的規定和保險合同約定，按照國家衛生主管部門組織制定的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險標準，在保險限額內，確定賠償醫療費的范圍和數額。

不可否認，這是當下保險合同糾紛中，相對比較常見的糾紛之一。被保險人一般會否認“非醫保用藥不賠”條款的效力，而人民法院在審理時也同樣存在各地標準不一，否定與肯定并存的現象。

因此，本文以“非醫保用藥”賠與不賠的分歧為切入點，期以分析理清分歧背后的根源，探索思考統一性的可能性。

一、利益傾向差異是影響“賠與不賠”分歧的主要原因之一

“非醫保用藥不賠”通常的情況下，會出現在保險合同的“賠償處理部分”或“特別約定部分”，雖然在文字表述上各保險公司之間可能存在差異，但其內核卻一致，即只在醫保范圍內的用藥進行理賠。

而在實務中對此卻存在三種截然不同的觀點，一方觀點認為，該條款約定了保險人理賠的范圍是醫保用藥的范圍，對于醫保外用藥保險人不予賠償；另外一方觀點則認為，該條款是格式條款，作為格式條款的提供方需要盡到明確且必要的告知義務，否則條款不能生效。還有一方觀點，則認為該條款實際上免除了保險人的責任，排除了投保人的主要權利，顯失公平，應當是無效條款。

這種性質認定上的差異導致了實務中“賠與不賠”的分歧的主要原因。另外一個原因便是利益傾向的差異。有觀點認為，“交強險”、“商業三者險”設立的目的就是最大限度的保證投保人的損失能夠得到及時有效的賠償，保險合同不僅涉及到投保人與保險人之間的利益，還涉及到受害人的利益。并且，醫療機構在治療時也是根據受害人的傷情需要自主用藥，投保人及受害人并不能進行有效的控制和審核，故非醫保用藥不賠明顯的與保險設置的初衷不符。但也有觀點認為，該條款的實質是各方利益關系的均衡問題。保險合同約定按醫保范圍標準核定賠償額度，其目的就是利用合同對醫療費用進行合理限制。若立法一味保護發生保險事故的被保險人，這會使得收取的保費都用于填補已經發生事故被保險人的損失，那么這將會間接地損害其他未發生保險事故被保險人的利益。 這類觀點還認為，如果一味的支持費醫保用藥賠付，實踐中不排除會出現小病大養、小病大治，人為擴大治療，任其發展不僅保險公司的利益受損，也是對國家醫療資源的不必要浪費，于整個社會無益。

二、最高人民法院司法解釋就保險合同中的“非醫保用藥不賠”，傾向于具有“免責條款”的特征；第19條解釋堅持 “對價均衡”與“合理期待”原則

認識上的不同所引起的關于“非醫保用藥”賠與不賠分歧，在一定程度上影響了法律適用的統一。這也引起了最高人民法院的注意。2015年12月1日開始施行的《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第19條（以下簡稱“保險法司法解釋（三）第19條”）便規定，“保險合同約定按照基本醫療保險的標準核定醫藥費用，保險人以被保險人的醫療支出超過基本醫療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持；保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予以支持?！?/p>

可見，該司法解釋在保險人與投保人、受害人之間尋求了“平衡點”。誠然，對于被保險人而言，超出基本醫療保險范圍用藥或治療，可能是基于病情需要或者醫生的判斷，如果超出不符一律不賠會加重被保險人的責任，因此保險人不能以此為由拒賠，但為了平衡保險人利益，防止過度醫療等問題，同時允許保險人在能夠舉證證明超過基本醫療保險同類醫療費用標準的情況下，對超出不符予以拒賠。

由最高人民法院審判委員會副部級專職審委員、二級大法官杜萬華主編，最高人民法院民事審判第二庭編著的《最高人民法院關于保險法司法解釋（三）理解適用與實務指導》（以下簡稱“《保險法司法解釋（三）理解適用實務指導》”）一書中談到，該司法解釋秉承了“對價平衡”、“合理期待”兩項原則。其中，對價平衡原則是指保險人與投保人之間互負債務，互為對價，保險費應客觀上等于保險人承擔危險所需之代價。合理期待原則，則是指保險合同當事人就合同內容的解釋發生爭議之時，應以投保人或被保險人對于合同締約目的合理期待作為出發點對保險合同進行解釋。

《保險法司法解釋（三）理解適用與實務指導》一書中還談到，醫保標準條款并非無效條款，但是符合免責條款的特征，也就是說在簽訂保險合同時，保險人需要盡到明確的說明義務。這也是適用《保險法司法解釋（三）》第19條的前提。

三、醫療合理性司法鑒定的進一步完善或有助于破除“賠與不賠”的分歧

不難發現，《保險法司法解釋（三）》第19條更傾向于利益均衡的考量，在考慮到被保險人、受害人利益的同時，也充分考慮到保險人的利益。保險人在履行告知義務后，遇到非醫保用藥，也有拒賠的可能，即非醫保用藥超過基本醫療保險同類醫療費用標準的，拒賠會獲支持。其中，關于“基本醫療保險同類醫療費用標準”，《保險法司法解釋（三）理解適用實務指導》談到，“使用了醫保范圍外的藥品，而醫保范圍中有同種類或者同功能可使用的藥品，則應按醫保范圍內同種類或同功能藥品的標準予以賠付?！庇纱丝梢?，即便是非醫保用藥，也并完全“跳出”醫保用藥的框架。

實際上，不管是“非醫保用藥”賠和不賠的分歧之爭，還是《保險法司法解釋（三）》第19條支持“非醫保用藥”，卻又設定了“醫保用藥”的可替代限制，說到底還是“信任因子”的問題。保險人無義務承擔過度醫療產生的費用，而被保險人或受害人也沒有責任承擔醫療中必須的合理的非醫保用藥開支。保險人確實沒有承擔“道德風險”的義務，在無法完全杜絕過度醫療、藥物濫用、惡意用藥的社會背景下，筆者認為，是否進一步建立和完善對醫療合理性的司法鑒定機制，合理的甄別醫保用藥與非醫保用藥之間、非醫保用藥與治療必須之間的關系。把專業問題交給專業人員來處理，既不需要法官的“自由裁量”，也不需要保險人的“據理力爭”，也不需要被保險人的“義正辭嚴”。其實，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規定，“……賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任”在明確舉證責任的同時，證實非醫保用藥必要性鑒定的可能性。而且，非醫保用藥必要性鑒定也有助于形成完整的證據鏈，通過醫療費自負比例鑒定回答哪些是非醫保用藥的問題，非醫保用藥必要性鑒定則回答非醫保用藥合理性問題。

此外，如果醫療合理性司法鑒定在實踐中確有困難。筆者認為，是否可以考慮新增非醫保用藥附加險的方式，在商業三者險部分增加專門針對非醫保用藥的“不計免賠”的附加險，以此來實現保險人與投保人之間就非醫保用藥這部分的“道德風險”的共同承擔，這也并不違背“對價均衡”原則。當然，這涉及到商業三者險保費的重新確定等問題。

四、交強險中“非醫保用藥”賠與不賠的再思考

筆者認為，商業三者險中非醫保用藥的有條件理賠，是毋容置疑的。但，對交強險部分，筆者持有一定的保留意見。

我國設立交強險的目的，在于保護交通事故的受害人，能夠在交通事故發生后，及時的獲得賠償。這一目的與商業三者險有著明顯的區別。雖然其性質同商業三者險一樣，屬于我國保險法調整的商業保險，但是其作為一種“非以營利為目的”的強制性商業保險，具有明顯的公益性特征。有分散不確定危險，將損失合理分攤到多方主體的意圖。而且，除了“非機動車駕駛人、行人故意碰撞機動車造成的”外，交強險是“無過錯賠償”。商業三者險是交強險的補充。

相比之下，國家基本醫療保險是保障公民基本醫療需求的社會保險，其具有公益性和非營利性的特征。在特征上，與交強險有相同之處。國家之所以制定基本醫療保險藥品目錄，也正是為了實現“?；?、低水平、廣覆蓋”的初衷，如果對藥品的使用不加以限制，國家基本醫療保險或將不堪重負、難以為繼。

同理，作為一種公益性質很強的交強險，在現行時代背景下，如果不對醫療費用進行合理的限制，低費率支持下的交強險將很難實現必要的收支平衡，保險公司對交強險的積極性勢必會受到影響。所以，保險人參照基本醫療保險核定醫療費用，可以適當的降低保險人的賠償責任，從而實現交強險發展的良性循環。

所以，筆者認為，交強險與商業三者險關于非醫保用藥的態度，應該區別對待。對于交強險部分可以比照國家基本醫療保險核定醫療費用，而商業三者險則對非醫保用藥有條件的理賠。這也符合交強險的險種定位，確保實現其設立的初衷。

注釋：

楊紅婭.“非醫保用藥不賠”條款研究.西南政法大學.2015. 18.

杜萬華.最高人民法院關于保險法司法解釋（三）理解適用于實務指導.中國法制出版社.2016.515-517.