乳清蛋白對維持性血液透析患者蛋白質能量消耗的影響研究

丁惠芳 葉華 夏陽 金琴英 吳晟君 屠亞云 蔡偉 陳萍 何其燕

314100 嘉善縣第一人民醫院血透室

蛋白質能量消耗（protein－energy wasting，PEW）是體內蛋白和能量儲備減少的狀態描述。被國際腎臟營養和代謝協會專家組推薦用于描述慢性腎臟病（CKD）患者的營養不良、慢性消耗及惡液質狀態。PEW在維持性血液透析（MHD）患者中普遍存在，國外文獻報道約為18%～75%[1－2]。PEW 嚴重影響 MHD 患者的預后，導致患者住院率和病死率明顯增加[3]，因此PEW的防治顯得尤為重要。筆者對我院血液凈化中心行MHD治療的108例患者PEW調查研究，旨在評價乳清蛋白對PEW的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年7月至2017年2月我院血液凈化中心行MHD治療的患者108例。納入標準：（1）規律血液透析3個月以上，3次/周，4h/次 且能自主進食者；（2）3個月內沒有接受腸內營養和腸外營養治療者，未口服復方氨基酸及復方α－酮酸片治療；（3）無活動性出血、手術、外傷、惡性腫瘤、嚴重感染、活動性肝炎以及活動性風濕性疾病。按隨機數字法將患者分為常規飲食組（A組）52例，男 28例，女 24例，平均年齡（56.40±11.15）歲；其中慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病8例，痛風性腎病2例，其他4例。乳清蛋白組（B組）56例，男 35例，女 21例，平均年齡（58.07±14.08）歲；其中慢性腎小球腎炎34例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病12例，痛風性腎病3例，乙肝相關性腎病2例，其他1例。本研究經本院倫理委員會審查通過，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。治療前兩組患者年齡、性別、透析齡（月）、BMI、上臂肌圍（AMC）、三頭肌部皮褶厚度（TSF）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 PEW診斷分類標準 采用主觀綜合性營養評估（subjective global assessment of nutritional status，SGA）方法：參照《慢性腎臟病蛋白營養治療共識》[4]的標準進行操作，采用7分SGA[5]對患者進行總體營養狀況評分，其中總分 1～2分表示嚴重PEW，3～5分表示輕中度PEW，6～7分表示營養良好，SGA評分≤5分作為PEW的診斷標準[6]。所有患者均在透析當天接受評估。從體重改變、進食改變、胃腸道癥狀、功能異常、體檢5個方面綜合評估總體營養狀況。

1.3 治療方法 兩組患者均保持原有常規治療不變，如：透析方法、頻率、磷結合劑、維生素D、口服鐵劑等。A組予常規飲食治療，每天蛋白質攝入量為1.2g/（kg·d）；B組在常規飲食治療的基礎上，加用立適康R乳清蛋白粉（腎病患者專用型低蛋白、低磷全營養配方，西安立邦臨床營養有限公司），45～90g/d，分 1～2 次，飯前 30min，或與正餐同時食用。連續治療3個月。所有患者參與研究前均接受醫務人員營養指導，每日記錄飲食攝入量；均于治療前及治療結束后接受相關化驗檢查及SGA評估。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.4 觀察指標及檢測方法

1.4.1 營養指標 透析當天空腹靜脈采血3m l，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（serum total cholesterol，TC）、血磷（phosohor，P）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細胞壓積（hematocrit，Hct）等，連續治療 3個月后再次復查上述指標。

1.4.2 人體測量 采用標準方法測量患者透析后BMI、SBP、DBP、AMC、TSF，AMC=上臂中點處的圍長（AC）－3.14×TSF。TSF測量方法：部位為肩峰與尺骨鷹嘴連線中點，用左手拇指和食、中指將被測部位皮膚下皮組織夾提起來，在該皮褶提起點的下方用皮褶計測量其厚度，把右拇指松開皮褶計卡鉗鉗柄，使鉗尖部充分夾住皮褶，在皮褶計指針快速回落后立即讀數。連續測量3次，取平均值。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后營養指標比較 B組治療后TSF、HGB、Hct、ALB 較治療前明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；BMI治療前后無明顯變化，差異無統計學意義（P ＞0.05）；A 組治療后 Hb、Hct、ALB 較治療前也有所增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但TSF明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組和B組治療前TSF、AMC指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），治療后B組TSF較A組明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明飲食蛋白攝入能明顯改善維持性血透患者的TSF。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后營養指標比較

2.2 兩組治療前后PEW分級狀態評估比較 A組治療前輕中度PEW 49例（94.23%），嚴重PEW 3例（5.77%）；治療后營養良好2例（3.85%），輕中度PEW 48例（92.31%），嚴重 PEW 2例（3.85%），治療前后總體療效比較，PEW狀態改善不明顯，差異無統計學意義（χ2=－0.533，P ＞0.05）。B 組治療前輕中度 PEW 51例（91.07%），嚴重PEW 5例（8.93%）；治療后營養良好40例（71.43%），輕中度 PEW 16例（28.57%），嚴重PEW 0例，治療前后總體療效比較，治療后患者PEW狀態明顯改善，差異有統計學意義（χ2=－6.405，P＜0.05）。B 組與A組治療前PEW狀態比較，差異無統計學意義（χ2=－0.588，P＞0.05），治療后B組患者PEW狀態明顯優于A組，差異有統計學意義（χ2=－6.043，P＜0.05）。說明乳清蛋白攝入能有效改善MHD患者PEW狀態，改善營養不良。

3 討論

MHD是終末期腎病（ESRD）患者最常用的透析方式，被廣泛應用于臨床治療。研究提示PEW是MHD患者普遍存在的臨床問題，也是影響患者生活質量和預后的重要因素[7]。MHD患者PEW形成的原因不外乎以下幾個方面：（1）由于尿毒癥毒素的聚積可引起患者厭食和消化功能障礙、蛋白質能量攝入不足、體內多種代謝過程失調；（2）透析治療開始后，由于透析不充分或者透析過程中患者血流動力學不穩定等原因可誘發消化道癥狀如惡心、嘔吐等，影響患者食欲，引起蛋白質攝入減少；（3）透析過程可引起大量營養成分如氨基酸、葡萄糖和水溶性維生素等從透析液的丟失。如何糾正，在保證充分透析、規范透析的同時，選擇合理的營養治療方案是PEW重要的的干預策略。

本研究發現，我院血液透析中心MHD患者PEW患病率為41.54%（108/260），發病率高于文獻報道。通過B組和A組治療前后的比較發現，兩組治療后Hb、Hct、ALB均較治療前增加（均P＜0.05），但只有B組可改善TSF，B組治療前后以及治療后B組與A組比較均有統計學差異（均P＜0.05），SGA評價結果顯示B組治療后患者營養狀態明顯改善，與治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.05），B組與A組治療后總體營養狀況比較，B組患者營養狀況改善明顯優于A組，說明在常規飲食治療的基礎上加用乳清蛋白可改善MHD患者的營養狀況改善PEW，效果優與常規飲食治療組。

綜上所述，PEW在MHD患者當中非常常見，影響患者的臨床預后，需要引起足夠的臨床重視，乳清蛋白攝入能有效改善MHD患者營養指標，改善MHD患者PEW狀態，特別是在改善TSF上效果明顯，確切機制有待進一步臨床研究，作為一種簡單有效的臨床治療方法，值得臨床推廣。