不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡卵巢切除術后鎮痛的效果

陳宏博 吳艷琴 金資源 李軍

325027 溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科（陳宏博、李軍，陳宏博為在職研究生，目前在溫州市人民醫院麻醉科工作）；溫州市人民醫院麻醉科（吳艷琴、金資源）

多模式鎮痛是目前臨床盛行的一種術后鎮痛策略與方法[1－2]。超聲引導下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是將局麻藥注入到腹內斜肌與腹橫肌之間，從而阻斷支配腹壁的感覺神經產生鎮痛作用，作為一種新型下腹壁神經阻滯方法及多模式鎮痛的重要組成部分，在臨床上已廣泛用于腹部及盆腔手術后鎮痛[3－4]。右美托咪定作為一種新型α2受體激動藥，與羅哌卡因等局麻藥聯合使用時可延長后者作用時間并增強鎮痛效果[5]，但臨床缺乏右美托咪定用于腹橫肌平面阻滯時適宜劑量的相關研究。因此，筆者采用不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因TAP阻滯，觀察其用于腹腔鏡卵巢切除術后患者的鎮痛效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇溫州市人民醫院2016年8月至2018年4月行擇期腹腔鏡卵巢切除術患者180例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡 35～55 歲，BMI 18.5～23.9kg/m2，手術時間30～60min。排除標準：慢性疼痛病史、右美托咪定禁忌證、藥物成癮史、溝通障礙、非自愿參與課題研究的患者。將患者按照隨機數字表法分為4組，每組45例。Con組予0.375%羅哌卡因+0.9%氯化鈉注射液，Dex0.5組予0.375%羅哌卡因+0.5μg/kg右美托咪定，Dex1.0組予0.375%羅哌卡因+1μg/kg右美托咪定，Dex1.5組予0.375%羅哌卡因+1.5μg/kg右美托咪定。4組患者因術畢出現皮下氣腫而無法進行腹橫肌平面阻滯操作共11例，其中Con組4例、Dex0.5組 2例、Dex1.0組2例、Dex1.5組3例。Dex0.5組1例一側阻滯失敗，Dex1.0組1例隨訪資料不完善，最后共167例納入試驗。4組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經溫州市人民醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 4組患者行統一全麻方案，麻醉誘導為舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2.5mg/kg及羅庫溴銨0.8mg/kg后氣管插管，麻醉機采用間歇正壓通氣（IPPV）控制呼吸，丙泊酚3～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼4～10μg/（kg·h）和復合0.6MAC七氟醚維持麻醉。維持腦電雙頻譜指數（BIS）在40～60，呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。誘導完成后給予氟比洛芬酯100mg。關閉氣腹前給予托烷司瓊5mg。

1.3 TAP阻滯方法 在手術結束后麻醉清醒前行雙側超聲引導下腋中路TAP阻滯。使用便攜式超聲儀，常規消毒鋪巾，超聲探頭由無菌手套包裹，定位肋骨下緣、髂前上棘之間區域。將探頭置于腋中線水平進行掃描，自外向內識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的超聲圖像后，平面內進針，在針尖進入TAP后給予0.9%氯化鈉注射液1～2ml作實驗劑量，超聲圖像可見成梭形擴張液性暗區。回抽無血、無氣后注入各組藥液，每側20ml，雙側共40ml。操作完畢后停止使用全麻藥物，待患者清醒后拔除氣管導管。送入恢復室后用針刺法評估雙側TAP阻滯是否有效，對阻滯成功的患者納入試驗。

1.4 患者自控鎮痛（PCIA）方法 鎮痛藥物配方為羥考酮30mg+托烷司瓊5mg+0.9%氯化鈉注射液共60ml，無背景量，自控量 2ml，鎖定時間 5min，每小時PCIA次數最多8次。維持患者術后視覺模擬評分（VAS）≤3分。術后專門由1位不知分組情況的麻醉醫師進行隨訪。

1.5 觀察指標 在 TAP 阻滯后 4、6、8、12、24、48h 進行觀察，記錄羥考酮消耗量和Ramsay鎮靜評分。Ramsay鎮靜評分：1分，焦慮，躁動不安；2分，清醒配合，安靜合作；3分，嗜睡，對指令有反應；4分，淺睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5分，睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；6分，深睡，呼喚不醒。記錄頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心動過緩（心率＜50次/min），口干等不良反應的發生率。記錄與TAP阻滯操作相關的并發癥，如出血、腹腔臟器損傷等發生率。

1.6 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者術后不同時點羥考酮消耗量的比較 與Con組、Dex0.5組比較，Dex1.0組和Dex1.5組在術后24h及48h的羥考酮消耗量均減少（均P＜0.05），見表2。

2.2 4組患者術后不同時點Ramsay鎮靜評分的比較4組術后各時間點的Ramsay鎮靜評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 4組患者術后不良反應發生情況的比較 4組患者均未發生與出血、臟器損傷等并發癥。與Con組及Dex1.0組比較，Dex1.5組發生口干的不良反應增高（P＜0.05），見表 4。

表2 4組患者術后不同時點羥考酮消耗量的比較（mg）

表3 4組患者術后不同時點R a ms a y鎮靜評分的比較（分）

表4 4組患者術后不良反應發生情況的比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡卵巢切除術雖然手術時間短，創傷小，但患者術后仍要經歷一定的疼痛，其疼痛主要包括：（1）切口痛，一般腹腔鏡卵巢切除術選擇3孔腔鏡技術，以肚臍切口疼痛為主；（2）內臟痛，由術中操作引起的腹腔內臟損傷、粘連松解等可帶來持續的術后不適；（3）術中CO2刺激及術后CO2殘留引起的酸性刺激，會加重術后炎癥性疼痛[6]。術后疼痛會延遲患者康復時間，影響創口愈合，加重患者身心負擔，因此術后鎮痛顯得尤為重要。目前臨床上為減少術后阿片類藥物的使用，多采用多模式鎮痛方法。

右美托咪定已在臨床上廣泛使用，具有鎮痛、鎮靜及抗焦慮作用。近幾年許多學者將右美托咪定與局麻藥聯合使用，發現其可以強化神經阻滯效果。Fritsch等[7]將右美托咪定與羅哌卡因聯合使用，發現可以延長肌間溝臂叢神經阻的滯時間；Marhofer等[8]將右美托咪定與羅哌卡因用于尺神經阻滯，與對照組相比起效時間縮短、作用時間延長。但是他們使用的右美托咪定濃度各不相同，并未給出最適合的劑量，故本研究觀察不同濃度右美托咪定與羅哌卡因聯合使用的鎮痛效果。本研究結果顯示，1μg/kg和1.5μg/kg的右美托咪定聯合羅哌卡因在24h及48h的羥考酮消耗量減少，而4組Ramsay鎮靜評分變化無差異。提示較高劑量的右美托咪定能延長局麻藥的作用時間，增強鎮痛效果，這與Raof等[9]的研究結果一致。其機制較為復雜，可能為抑制去甲腎上腺的釋放，阻斷陽離子超極化和抑制復合動作電位等[10－11]。而在0.5μg/kg時右美托咪定組與對照組比較，術后羥考酮消耗量無明顯差異，這可能與右美托咪定劑量小、協同作用太弱有關。本研究結果顯示，與Con組比較，Dex1.5組患者的口干發生率明顯增加，這是右美托咪定常見的不良反應，與α2受體激動有關，引起水鹽排泄增多，促使唾液分泌減少。

TAP是腹壁外側腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜層，內含T7～T12及L1脊神經根分支，將局麻藥注入該區域可抑制腹壁前外側疼痛感覺，其經典入路為Petit三角，即由背闊肌前緣、腹外斜肌后緣以及髂嵴組成的腰下三角，穿刺過程中會因穿破腹外斜肌與腹內斜肌而產生2次突破感，多作為穿刺成功的標志。大量研究證實TAP阻滯具有良好的術后鎮痛效果，可以顯著降低術后并發癥發生率[12]。但TAP阻滯的傳統方法在肥胖患者難以實施，成功率低；穿刺針易進入腹腔甚至損傷臟器，此外研究發現其阻滯平面僅限于T10～L1水平，故難以滿足腹腔鏡膽囊切除術等上腹部手術[13]。近來隨著超聲可視化技術在臨床麻醉領域的不斷普及，超聲引導下TAP阻滯技術成為多種腹部手術圍術期重要鎮痛方式[14－15]。超聲引導下TAP阻滯最早由Hebbard等[16]報道，這項超聲引導的可視技術能實時顯示針尖位置及局麻藥擴散情況，與傳統盲探入路相比，成功率高，并發癥少。本研究中未出現與TAP阻滯相關的并發癥，如出血、腹腔臟器損傷等。本研究主要觀察指標是術后羥考酮消耗量。羥考酮作為純阿片受體激動藥物，與嗎啡相比，其對內臟痛效果更好，起效更快[17]，可彌補TAP阻滯只針對腹壁痛的缺點。無背景量的術后自控鎮痛技術可以更準確地反應患者術后對阿片類藥物的需求，且不良反應更少[18]。本研究是在術畢進行超聲引導操作，而皮下氣腫是腹腔鏡手術的常見并發癥，直接影響超聲顯像，導致操作失敗。這也是有11例患者未納入研究的原因。可能在術前進行超聲引導下TAP阻滯會更合理。

綜上所述，1μg/kg和1.5μg/kg右美托咪定與羅哌卡因聯合應用TAP阻滯可顯著提高腹腔鏡卵巢切除術患者的術后鎮痛效果，且1μg/kg劑量所致術后不良反應較少。