血漿標志物對急性心肌梗死患者住院期間并發譫妄的預測價值分析

湯蓓 鐘澤 沈紅衛 相鵬 方中華 胡佳元 吳金平 余平安

311600 建德市第一人民醫院重癥醫學科（湯蓓、沈紅衛、方中華、胡佳元、吳金平），心血管內科（鐘澤、相鵬），檢驗科（余平安）

譫妄是一種急性腦病綜合征，臨床主要表現為意識障礙、行為無章、沒有目的和注意力無法集中[1-3]。譫妄好發于急性心肌梗死（AMI），也是AMI死亡的獨立危險因素[4-5]。AMI循環系統不穩定導致的腦缺血缺氧與AMI繼發的腦炎癥損傷是AMI患者并發譫妄的主要原因[6]。AMI后心肌細胞可釋放心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、精氨酸－加壓素（AVP）、和肽素（COP）、心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）、氨基末端腦鈉肽原（NT－proBNP）和腎上腺髓質素（ADM）等血漿標志物。這些血漿標志物濃度可反映AMI心肌損傷的程度，與AMI患者疾病嚴重度及預后相關[7－11]。目前，少有研究揭示這些血漿標志物濃度對AMI患者住院期間譫妄發生的預測價值。筆者通過檢測AMI患者上述血漿標志物的濃度，旨在分析和比較它們對AMI患者住院期間并發譫妄的預測能力。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2016年12月本院收治的AMI患者，共320例，男200例，女120例，年齡57～82（68.0±7.7）歲，BMI 20.1～30.1（24.7±2.5）kg/m2；高血壓病232例（72.5%），糖尿病102例（31.9%），高脂血癥174例（54.4%）；有吸煙史137例（42.8%）。選擇本院同期健康體檢者160例作為對照組，男104例，女56例，年齡 54～79（65.4±5.9）歲，BMI 19.8～27.9（23.4±2.0）kg/m2；高血壓病108例（67.5%），糖尿病48例（30.0%），高脂血癥82例（51.3%）；有吸煙史62例（38.8%）。兩組間年齡、性別、BMI、高血壓病、糖尿病、高脂血癥和吸煙史比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 AMI依據WHO診斷標準：（1）典型胸痛癥狀持續＞30min；（2）特征性心電圖變化；（3）心肌酶譜異常且有動態變化。3項中具有2項即可認定為AMI。AMI組排除標準：（1）合并有風濕性心臟病、心內膜炎、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等其他心臟疾病；（2）合并有感染性疾病、周圍血管栓塞性疾病、嚴重的肝腎功能不全、腦卒中、惡性腫瘤、風濕性疾病、結締組織病、譫妄、癡呆、抑郁、智力或認知功能障礙等其他器官疾病。對照組排除標準：合并有嚴重感染、免疫系統疾病、心腦肺肝腎疾病及嚴重外傷史。

1.3 譫妄的診斷標準 在入院后1周內，采用監護室患者意識模糊評估法[12]對AMI患者進行評估。該評分法包括4部分：（1）意識狀態的急性改變或反復波動；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識清晰度的改變。如果有（1）和（2）存在，加上（3）或（4）的任意一條，即診斷為譫妄。

1.4 指標檢測 抽取AMI組入院時靜脈血和對照組體檢時靜脈血各2ml。血標本放入無菌EDTA試管中，在常溫下1500g、離心15min收集血漿。采用酶聯免疫吸附法檢測血漿 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM濃度，試劑盒購于上海豐翔生物科技有限公司。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，使用ROC曲線評價和比較血漿cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 濃度對AMI患者住院期間并發譫妄的預測價值，構建logistics聯合模型揭示血漿標志物聯合檢測對譫妄發生的預測作用，計算AUC。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI組和對照組血漿標志物濃度的比較 AMI組血漿 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM濃度均高于對照組（均P＜0.01）。詳見表1。

表1 A M I組和對照組血漿標志物濃度的比較

2.2 譫妄患者血漿標志物濃度的變化 AMI患者住院期間并發譫妄 50例（15.6%），平均年齡（71.0±6.7）歲；非譫妄患者270例，平均年齡（67.5±7.8）歲；譫妄患者平均左室射血分數（43.2±12.7）%，非譫妄患者平均左室射血分數（54.3±11.2）%；兩組患者年齡和左室射血分數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。譫妄患者血漿cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 濃度均明顯高于非譫妄患者（均P＜0.01）。詳見表2。

表2 譫妄患者和非譫妄患者血漿標志物濃度的比較

2.3 血漿標志物對AMI患者住院期間并發譫妄的ROC曲線分析 血漿 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM濃度均可顯著預測AMI患者住院期間并發譫妄，且血漿COP和NT－proBNP對譫妄發生的預測價值顯著大于血漿cTnⅠ。詳見表3。

表3 血漿標志物對A M I患者住院期間并發譫妄的R O C曲線分析

2.4 血漿COP和NT－proBNP聯合檢測對AMI患者住院期間并發譫妄的預測價值分析 采用logistic聯合模型，血漿COP和NT－proBNP聯合檢測可顯著預測AMI患者住院期間譫妄的發生（AUC=0.928，95%CI：0.894～0.954）。血漿COP和NT－proBNP聯合檢測的AUC顯著大于血漿COP和NT－proBNP，見圖1。

圖1 血漿C O P和N T-p r o BN P聯合檢測對A M I患者住院期間并發譫妄的預測價值分析

3 討論

AMI是一種嚴重的人類疾病，其發病率不斷上升，是人類死亡的重要原因之一。AMI容易并發心力衰竭、心源性休克和心律失常等不良事件，造成血循環不穩定，引起大腦缺血缺氧性損傷，同時繼發全身系統性炎性損傷，最終造成了腦功能障礙，并發譫妄[6]。譫妄可以促進認知功能障礙的發生，極大地降低了AMI患者的生活質量，甚至加速患者死亡[4－5]。因此，早期預測譫妄發生，積極干預對降低AMI病死率及提高患者生活質量具有重要意義。

譫妄好發于重癥老年患者，發生率為5%～61%[1－3]，本組患者譫妄的發生率為15.6%。目前有關譫妄早期預測的研究較多。急性生理學及慢性健康狀況評分、急性呼吸窘迫綜合征評分、多系統功能不全評分、簡明急性生理功能評分和簡明損傷程度計分等反映系統損傷嚴重度評分系統均可以較為準確地預測重癥患者譫妄的發生[13－14]，但這些評價系統設計復雜，有些還包含有實驗室指標，從而它們的臨床應用受到了極大限制。近幾年來，實驗室指標檢測技術發展很快，諸多學者已把研究方向轉向了實驗室指標對重癥患者譫妄發生的預測作用分析。研究發現，反映腦損傷程度或評價本身疾病嚴重程度的實驗室指標均可預測重癥疾病譫妄的發生[15－16]，從而這些方面的研究也成為了AMI患者譫妄發生預測研究的新方向。

心臟是具神經電生理和神經內分泌系統于一體的人體重要器官。心臟疾病的發生、發展機制復雜，包括精氨酸－加壓素（即抗利尿激素）系統、腎上腺髓質素系統和利鈉肽系統，涉及的心臟神經內分泌因子有AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 等[7－11]。AVP 是主要由下丘腦視上核及室旁核釋放，具有抗利尿、促進血管收縮及提高冠狀動脈血流的作用[7]。COP與AVP來源于同一個前體，在血中的即可濃度相同，但由于COP的半衰期比AVP延長，臨床檢測較為方便[7]。ANP及BNP為心血管系統分泌的利鈉肽，可通過利尿利鈉調節體液平衡，降低后負荷[8－9]。NT－proBNP 與 BNP 均來源于 proBNP，NT－proBNP無生物活性，但半衰期長于BNP[10]。ADM是一種與降鈣素基因相關肽具有同源性的多肽，具有舒張血管及降血壓作用[11]。當AMI發生時，這些生化因子即可被釋放，而外周血中這些因子的濃度即可升高[7－11]。本研究發現 AMI 患者血漿 AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM濃度較對照組顯著升高，也說明了這一點。

外周血cTnⅠ是臨床常用檢測指標，可協助臨床診斷 AMI，同時評價 AMI嚴重度，預測 AMI臨床預后[17－19]。目前少有研究揭示血漿 cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP和ADM濃度對AMI患者住院期間并發譫妄的預測作用。本研究發現譫妄患者血漿cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT－proBNP 和 ADM 濃度較非譫妄患者顯著升高。進一步的ROC曲線分析顯示，血漿cTnⅠ、AVP、COP、ANP、BNP、NT-proBNP 和 ADM 濃度對 AMI患者住院期間譫妄的發生具有中高等的預測價值，且血漿COP和NT-proBNP濃度的預測作用顯著超過血漿cTnⅠ濃度。血漿COP和NT-proBNP濃度對譫妄具有較高的預測價值可能與它們半衰期較長有關。本研究進一步聯合這兩個指標預測AMI患者住院期間譫妄的發生，數據顯示，聯合檢測血漿COP和NT-proBNP濃度可顯著提高COP或NT-proBNP單個指標檢測的預測作用。綜上所述，血漿COP和NT-proBNP濃度可較為準確地預測AMI患者住院期間譫妄的發生，而兩者聯合檢測具有更高的預測價值，這可為血漿COP和NT-proBNP臨床檢測用于預測AMI患者住院期間并發譫妄提供理論支持。