舒芬太尼聯合咪達唑侖清醒鎮靜下支氣管鏡檢查的臨床應用

劉紅艷，高 磊，劉云峰，趙 卉

支氣管鏡檢查和治療技術是呼吸系統疾病診斷和治療不可缺少的手段。單純的局部麻醉后實施支氣管鏡操作，患者咳嗽、憋喘反應大，心率、血壓上升的情況較多[1]，術后常有痛苦回憶而不愿接受必要的重復檢查。術前進行鎮靜可以明顯減輕患者的痛苦[2]，對于大多數診斷性支氣管鏡檢查的患者而言只需要達到清醒鎮靜的深度即可順利完成操作。在歐美國家術前進行鎮靜已成為常規[3-4]。國內選擇清醒鎮靜下支氣管鏡檢查的并不多。該研究選擇了舒芬太尼聯合咪達唑侖清醒鎮靜，從患者耐受性、舒適度及安全性上與單純霧化局麻下支氣管鏡檢查進行比較，了解該方法的優勢及適用性。

1 材料與方法

1.1病例資料安徽醫科大學第二附屬醫院氣管鏡室接受支氣管鏡檢查的患者為研究對象，自2015年10月～2016年12月共入選100例患者，隨機分入鎮靜組和對照組，每組各50例，給予經支氣管鏡各級支氣管探查、刷檢及活檢。入選病例符合《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)》中的適應證，排除標準包括：① 年齡<18歲或>80歲；② 伴神經系統疾病或難以達到清醒意識者；③ FVC<15 ml/kg，FEVl<1 000 ml或FEV1/FVC<35%；④ 鎮靜藥物過敏者；⑤ 青光眼；⑥ 心律失常；⑦ 心功能不全；⑧ 美國麻醉醫師協會分級IV或V級[5]。所有患者術前需簽署支氣管鏡檢查知情同意書及鎮靜治療知情同意書。

1.2檢查方法術前禁食、水6 h以上，建立靜脈通道，術中鼻導管吸氧(2～3 L/min)，監測生命體征。由固定一名5年以上支氣管鏡經驗的醫師操作。選用PENTAX EB-1970K型電子支氣管鏡，全部患者經鼻進鏡，操作內容包括支氣管探查、支氣管活檢(transbronchial biopsy，TBB)、支氣管刷檢(brush biopsy，BB)。記錄操作時長：指從支氣管鏡插入鼻部到完成所有操作后氣管鏡從鼻部完全退出之間的時間。

1.3麻醉方式鎮靜組： 2%利多卡因霧化吸入20 min，咪達唑侖2 mg 靜推+舒芬太尼0.25 μg/kg 靜推。對照組： 2%利多卡因霧化吸入20 min，生理鹽水2 ml靜推。靜推藥物5 min或發現患者入睡后立即開始進鏡檢查，進入氣管后經支氣管鏡分別在氣管、左右主支氣管注入2%利多卡因2 ml。鎮靜組的患者檢查結束后繼續平臥休息20～30 min，監測指端氧飽和度及心率。

1.4應急處理操作間常備應急搶救車、簡易人工呼吸器、氣管插管，患者持續出現收縮壓>160 mmHg或<90 mmHg、心率>120次/min或<60次/min、心律失常、加大吸氧流量后氧飽和度不能升至90%以上時，立即停止支氣管鏡檢查，并采取相應處理。

1.5觀察指標

1.5.1循環與呼吸功能指標 自靜脈鎮靜藥物推注后開始，每3 min記錄患者收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)和血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等數值。

1.5.2視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)和術后遺忘程度調查 采用VAS評分分別對咳嗽、窒息感和疼痛進行評價[6-7]，0分為完全無不適，10分為不能忍受。術后遺忘程度調查包括完全遺忘(對檢查過程完全不記得)、部分遺忘(對部分檢查過程不能回憶)、無遺忘(對檢查過程完全記得)。術后詢問所有患者是否愿意接受再次檢查，記錄術后不適反應。

2 結果

2.1入組患者基本情況分別對兩組患者年齡、性別、體質量、合并高血壓病、肺部疾病、操作內容、活檢部位分布情況進行比較，兩組之間差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2兩組患者操作時長及操作過程中生命體征對比鎮靜組操作時長少于對照組(P<0.01)。操作過程中，鎮靜組出現SBP升高>160 mmHg的例數少于對照組，但差異無統計學意義(P=0.102)；鎮靜組出現SBP下降<100 mmHg者多于對照組(P<0.05)。鎮靜組出現HR升高>120次/min的例數明顯少于對照組(P<0.01)，雖然鎮靜組出現了2例心率降低<60次/min者，但與對照組比較差異無統計學意義。鎮靜組出現SpO2下降至<90%者明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者操作時長及操作過程中生命體征比較

2.3兩組患者術后自主評價(VAS評分、遺忘程度及是否愿意再次檢查)對比與對照組相比，鎮靜組患者術后對咳嗽(P<0.001)、窒息感(P<0.001)、疼痛(P<0.001)的VAS評分均顯著減少。鎮靜組術后主訴頭昏欲睡者36例(P<0.001)，嘔吐者5例(P=0.022)，而對照組則無相關主訴。鎮靜組術后對操作過程出現完全遺忘(P<0.01)和部分遺忘者(P<0.001)例數均明顯增多，鎮靜組愿意再次檢查者例數顯著多于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者術后評價及遺忘程度比較

3 討論

本研究中可見鎮靜組患者對操作過程中的咳嗽、窒息感及疼痛感方面的VAS評分均明顯低于對照組。由于術中嗆咳等不適反應減少，呼吸道分泌物的減少以及追加使用利多卡因減少等原因，也縮短了操作時間。術后遺忘程度高于對照組，愿意接受再次檢查的人數明顯高于對照組。這與國內其他研究[8]的結論是一致的。鎮靜組患者一直保持清醒狀態，呼之即能應，術后雖無需蘇醒過程，但由于咪達唑侖的藥物峰效時間5～10 min，半衰期1.5～2.5 h，術后仍有頭昏欲睡癥狀者較多，因此鎮靜組的患者在檢查結束后需平臥休息20～30 min，然后再離開氣管鏡室。鎮靜組有5例患者術后出現嘔吐癥狀，但均較輕微，平臥休息后可自行緩解，考慮與阿片類藥物的不良反應有關。總體上清醒鎮靜下支氣管鏡檢查雖然使患者離開操作間的時間有所延長，但可明顯提高患者的舒適度，有效地提高患者對支氣管鏡檢查的接受程度。

本研究結果顯示鎮靜組患者出現血壓及心率顯著升高的人數明顯減少，這是由于鎮靜劑抑制了人體的血流動力學反應和神經反射，降低了耗氧量[9]，從而減弱了氣管鏡操作過程中的應激效應。鎮靜組出現了4例收縮壓明顯減低和2例心動過緩者，這些患者均為65歲以上老年人，血壓下降及心率減慢的情況均在較短時間內迅速恢復正常，未出現嚴重循環障礙。鎮靜組出現最低SpO2<90%者較多，但在加大吸氧流量、呼喊患者配合呼吸或者在氣管鏡經過聲門時患者短暫咳嗽后迅速恢復，可能與鎮靜藥物導致的呼吸抑制有關。出現上述情況考慮與個體對藥物的敏感性差異有關，但也提示舒芬太尼和咪達唑侖聯合鎮靜的使用劑量及用法仍需進一步研究，并且在進行操作時需具有完善的搶救措施，要求嚴格掌握適應證，尤其對于老年人及合并嚴重心血管疾病者更要警惕。