基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)計(jì)量法的創(chuàng)傷后低體溫護(hù)理研究熱點(diǎn)與趨勢分析

趙澤華，孫 琳，劉 云，聶時(shí)南，韓小琴，劉力行

0 引 言

隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，創(chuàng)傷發(fā)生率逐年增高[1]。創(chuàng)傷已成為全世界極其嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題[2]，是美國、新西蘭、澳大利亞等國患者死亡和致殘的主要原因[3]。創(chuàng)傷在我國城市致死原因中居第5位[2]。低體溫、酸中毒和凝血功能障礙是創(chuàng)傷患者的“致死三聯(lián)征”[4]，其中低體溫可加劇創(chuàng)傷患者內(nèi)環(huán)境紊亂、顯著增加其死亡率[5]。國外關(guān)于創(chuàng)傷后低體溫的研究始于20世紀(jì)80年代，且已取得一定進(jìn)展，但國內(nèi)發(fā)展仍較滯后。本研究應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)法檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)、文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)，分析創(chuàng)傷后低體溫領(lǐng)域的發(fā)展動(dòng)態(tài)和國內(nèi)外研究的異同點(diǎn)，梳理該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)問題和未來重要的研究方向。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源與檢索策略檢索澳大利亞臨床實(shí)踐指南門戶網(wǎng)站、英國NICE等指南資源以及綜合性文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫Web of Science、英文期刊全文數(shù)據(jù)庫Cochrane Library、Medline、Embase，中文期刊全文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。為保證文獻(xiàn)檢索過程的查全率和查準(zhǔn)率，首先采用預(yù)檢索方法，而后以此為基礎(chǔ)，進(jìn)一步對(duì)文獻(xiàn)檢索策略進(jìn)行調(diào)整，形成最終的文獻(xiàn)檢索策略。檢索策略將主題詞Cochrance Library(Mesh)、Pubmed(Mesh)、Embase(Emtree)、CBMWeb(Mesh)和自由詞相結(jié)合[6]，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年2月。其中英文檢索式為(“wounds and injuries” or “multiple injuries” or “multiple trauma” or “major trauma”) and (“hypothermia” or “accidental hypothermia”) and (“thermometer” or “temperature monitoring” or “prevention” or “rewarming” or “passive rewarming” or “active rewarming ” or “nursing”)；中文檢索式為(“創(chuàng)傷和損傷”、“多處創(chuàng)傷”、“創(chuàng)傷”、“多發(fā)傷”)和(“低體溫”、“低溫”)以及(“體溫測量”、“復(fù)溫”、“護(hù)理”)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的與創(chuàng)傷后低體溫護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為創(chuàng)傷或多發(fā)傷患者,體溫在32℃～36 ℃之間或<32 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究方法為基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、基因研究；②研究對(duì)象為圍手術(shù)期低體溫，因寒冷、暴風(fēng)雪等非創(chuàng)傷環(huán)境因素致意外低體溫，慢性心臟病、消耗性疾病致低體溫者，下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損者，顱腦損傷接受亞低溫治療，志愿者；③研究類型為普通綜述、通知公告、給編輯的信等；④以英文或中文以外的語言出版的文獻(xiàn)。

1.3具體文獻(xiàn)檢索過程本研究初檢出相關(guān)文獻(xiàn)4663篇，采用Endnote X7軟件的去重功能及手動(dòng)篩選，去除680篇重復(fù)文獻(xiàn)，剩余3983篇以待進(jìn)一步篩選。經(jīng)過對(duì)題目及摘要的分析和初步判斷，排除不符合納入要求的文獻(xiàn)3852篇，最后剩余139篇以待檢索全文。除11篇無法獲取全文外，對(duì)可獲取全文的128篇文獻(xiàn)進(jìn)行深入閱讀，嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入合格文獻(xiàn)53篇。采用滾雪球法、獲取灰色文獻(xiàn)后補(bǔ)充文獻(xiàn)8篇，最終納入61篇文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析。具體文獻(xiàn)檢索過程見圖1。

圖1 具體文獻(xiàn)檢索過程

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)分級(jí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2014)和Johns Hopkins標(biāo)準(zhǔn)[7-8]對(duì)文獻(xiàn)真實(shí)性進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由2位經(jīng)過《循證護(hù)理學(xué)》[9]系統(tǒng)課程培訓(xùn)的人員采用互盲方式對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立評(píng)價(jià)。每位評(píng)價(jià)員對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)條目做出“是”、“否”、“不清楚”的判斷，將文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級(jí)：若完全滿足，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，則為A級(jí)，部分滿足，為B級(jí)，完全不滿足則為C級(jí)。另外，證據(jù)分級(jí)為I～Ⅳ級(jí)，如干預(yù)性研究I級(jí)證據(jù)為RCT或?qū)嶒?yàn)性研究，Ⅱ級(jí)證據(jù)為類實(shí)驗(yàn)性研究，Ⅲ級(jí)證據(jù)為觀察性-分析性研究，Ⅳ級(jí)證據(jù)為觀察性-描述性研究，Ⅳ級(jí)證據(jù)為專家意見。最終，文獻(xiàn)質(zhì)量A級(jí)20篇，B級(jí)41篇；證據(jù)分級(jí)Ⅰ級(jí)17篇，Ⅱ級(jí)15篇，Ⅲ級(jí)15篇，Ⅳ級(jí)14篇。

1.5文獻(xiàn)分析方法采用Endnote X7文獻(xiàn)管理軟件，制定分析單元，包括題名、作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、期刊分布、基金支持情況等；采用內(nèi)容分析法，對(duì)文獻(xiàn)的研究重點(diǎn)進(jìn)行分析；最終將所有的結(jié)果歸類并錄入Excel 2015進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以量化形式呈現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1年度發(fā)文量變化及主要國家發(fā)文情況關(guān)于國外研究，1987年創(chuàng)傷領(lǐng)域?qū)I(yè)雜志JournalofTrauma刊登了Luna等研究者的論文，其旨在探究影響重度創(chuàng)傷患者低體溫發(fā)生的危險(xiǎn)因素。1987-1999年、2000-2009年文獻(xiàn)量分別為7篇、15篇，呈增長趨勢，其中2002年文獻(xiàn)量最多，達(dá)4篇；2010-2016年文獻(xiàn)量增長到28篇，其中2011、2012年文獻(xiàn)量最多，達(dá)6篇。國內(nèi)研究則主要集中在近5年，文獻(xiàn)量為11篇。相比較，國內(nèi)在該領(lǐng)域研究開展較晚，尚處在起步階段。

第一作者和通信作者的國籍分布可反映各國家在創(chuàng)傷后低體溫領(lǐng)域研究和實(shí)踐的活躍程度。美國是該領(lǐng)域研究的重要陣地，發(fā)表論文(23篇)占總量的37%。而中國在創(chuàng)傷后低體溫領(lǐng)域的發(fā)展較快，論文產(chǎn)出為11篇，僅次于美國。發(fā)表論文量排名前三位的國家分別是美國、中國和澳大利亞，共發(fā)表論文40篇。其余國家為英國、挪威、奧地利、德國、丹麥等，論文產(chǎn)出量相差不大，但多集中在歐洲發(fā)達(dá)國家且多為北約成員國。因軍事戰(zhàn)略同盟，美國與西歐、北美主要發(fā)達(dá)國家在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治方面積累了諸多成功經(jīng)驗(yàn)，如戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治策略(TCCC)[10]和以損傷控制性復(fù)蘇為核心的戰(zhàn)地醫(yī)院綜合救治策略[11]，其中積極防止傷員發(fā)生低體溫可有效降低其死亡率[12]。

2.2發(fā)文機(jī)構(gòu)發(fā)文機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、創(chuàng)傷中心、軍事醫(yī)學(xué)中心、護(hù)理學(xué)院等。國內(nèi)研究的發(fā)文機(jī)構(gòu)主要集中在醫(yī)院，涉及急診科、燒傷科、普外科、胸外科等科室。而對(duì)于國外研究，創(chuàng)傷中心、護(hù)理學(xué)院、軍事醫(yī)學(xué)中心等也是產(chǎn)生成果的主力軍。

2.3文獻(xiàn)基金支持及核心作者國外50篇文獻(xiàn)中有19篇基金論文，基金支持率達(dá)38%。國外基金論文主要分布在美國、澳大利亞(各5篇)和瑞典、挪威(各3篇)等國。其中Gentilello等研究者共發(fā)表3篇論文，其所在團(tuán)隊(duì)獲得美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)基金支持；Lundgren等研究者獲得瑞典國家衛(wèi)生和福利委員會(huì)的基金支持。國內(nèi)11篇文獻(xiàn)中有3篇基金論文，基金支持率為27%，但均來自劉云等研究者所在團(tuán)隊(duì)，其獲得軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金支持。

2.4核心期刊創(chuàng)傷低體溫領(lǐng)域研究論文的主要刊載期刊除急危重癥和創(chuàng)傷領(lǐng)域的Resuscitation,Pre-hospitalEmergencyCare,ScandinavianJournalofTraumaResuscitationEmergencyMedicine，JournalofTrauma外，還包括軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的MilitaryMedicine。護(hù)理類SCI期刊有InternationalJournalofTraumaNursing,CriticalCareNursingQuarterly,JournalofTraumaNursing等。此外，該領(lǐng)域國內(nèi)護(hù)理類發(fā)文期刊主要包括中華護(hù)理雜志、護(hù)理研究、護(hù)理實(shí)踐與研究等。

2.5研究類型根據(jù)研究類型，將納入文獻(xiàn)分為實(shí)驗(yàn)性研究、類試驗(yàn)性研究、描述性研究、質(zhì)性研究、系統(tǒng)綜述、個(gè)案報(bào)道和指南7大類。實(shí)驗(yàn)性研究(12篇)和類試驗(yàn)性研究(17篇)占總量(n=61)的47%，干預(yù)方式包括單一或多種復(fù)溫措施及管理方案等；描述性研究(19篇)包括橫斷面調(diào)查，分析創(chuàng)傷后低體溫的現(xiàn)狀、發(fā)生率及影響因素等；個(gè)案報(bào)道共7篇，多為重度低體溫患者復(fù)溫技術(shù)的應(yīng)用；與循證研究相關(guān)的指南3篇、系統(tǒng)綜述2篇，另外，1篇質(zhì)性研究探討院外創(chuàng)傷患者對(duì)寒冷刺激的主觀體驗(yàn)。具體類型分布見表1。

表1創(chuàng)傷后低體溫文獻(xiàn)的類型分布情況(n=61)

研究類型文獻(xiàn)數(shù)量(篇)構(gòu)成比(%)描述性研究1931.11類試驗(yàn)性研究1727.87實(shí)驗(yàn)性研究1219.67個(gè)案報(bào)道711.48指南34.92系統(tǒng)綜述23.28質(zhì)性研究11.64

2.6研究熱點(diǎn)及內(nèi)容通過分析歸納發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后低體溫的研究熱點(diǎn)主要集中在以下9個(gè)方面：①單一或多種復(fù)溫措施的干預(yù)，國內(nèi)在該方面研究較多，但與國外研究相比仍存在差距。其中，國內(nèi)外創(chuàng)傷后低體溫干預(yù)階段及各階段干預(yù)措施類型間的比較，見表2。②對(duì)創(chuàng)傷后低體溫的發(fā)生情況、影響因素等進(jìn)行調(diào)查，目前研究的主要影響因素包括與患者自身相關(guān)的因素(如有無頭部損傷、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、GCS評(píng)分、抵達(dá)時(shí)呼吸頻率和收縮壓大小等)以及與外部環(huán)境相關(guān)的因素(如冬季、救護(hù)車內(nèi)溫度、輸注液體溫度、墜落高度、使用鎮(zhèn)靜劑、氣管插管等)。③構(gòu)建創(chuàng)傷后低體溫護(hù)理管理流程(或方案)及臨床應(yīng)用，其中包括國外以Lowa循證護(hù)理實(shí)踐模式為基礎(chǔ)的分級(jí)方案的構(gòu)建及應(yīng)用(1篇)以及運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量管理工具方案的實(shí)施(1篇)。④軍事護(hù)理:以損傷控制性復(fù)蘇理論為指導(dǎo)的戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及護(hù)理；損傷控制復(fù)蘇(DCR)最初是針對(duì)需行外科手術(shù)的嚴(yán)重戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員采取的綜合性救治策略[13]，在伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍進(jìn)一步完善了戰(zhàn)傷損傷控制措施，其中包括傷員體溫過低的防治。從納入的文獻(xiàn)看，關(guān)于軍事護(hù)理主要集中于：制定簡單、可行的戰(zhàn)時(shí)低體溫預(yù)防方案；研制和開發(fā)適合戰(zhàn)地使用的復(fù)溫措施；戰(zhàn)時(shí)空中轉(zhuǎn)運(yùn)、陸地轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的復(fù)溫。⑤認(rèn)知和教育培訓(xùn)，國內(nèi)外研究均涉及關(guān)于醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知情況的調(diào)查研究。此外，國外一項(xiàng)前瞻性觀察性研究建議開展全民的低體溫預(yù)防培訓(xùn)[14]，尤其是針對(duì)創(chuàng)傷患者受傷后第一時(shí)間可能遇到的施救人員如警察、消防隊(duì)員、專業(yè)司機(jī)和教師等。⑥創(chuàng)傷后低體溫患者的院前救護(hù),既是患者入院治療的重要基礎(chǔ)，又對(duì)及時(shí)改善患者體溫變化、挽救患者生命至關(guān)重要。國內(nèi)研究者進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)院前影響因素的調(diào)查，但針對(duì)院前危險(xiǎn)因素，我國急救人員應(yīng)采取的預(yù)見性復(fù)溫措施以及新型、便攜保溫材料的應(yīng)用，仍需進(jìn)一步深入研究[15]。國外的研究重點(diǎn)除院前復(fù)溫措施的應(yīng)用效果外，還涉及院前低體溫預(yù)防措施使用情況的調(diào)查[16]。⑦相關(guān)指南，主要涉及重度創(chuàng)傷患者的復(fù)溫、創(chuàng)傷后出血患者的保溫以及意外低體溫指南中與創(chuàng)傷后低體溫有關(guān)的內(nèi)容。⑧復(fù)溫并發(fā)癥及不良影響,國外研究建議及時(shí)監(jiān)測復(fù)溫后并發(fā)癥，如肺炎、凝血障礙、血糖變化、肝腎功能紊亂等[17]。⑨關(guān)于患者體驗(yàn)，國內(nèi)研究尚未關(guān)注，國外研究目前也仍處于起步階段。國外的量性研究主要探究應(yīng)用復(fù)溫措施時(shí)患者的感受，質(zhì)性研究主要針對(duì)患者的主觀體驗(yàn)。以上9個(gè)方面的具體文獻(xiàn)數(shù)量及比例見表3。

從表3中不同研究內(nèi)容的文獻(xiàn)量可以看出，該領(lǐng)域研究的著眼點(diǎn)主要在復(fù)溫措施的干預(yù)，同時(shí)，現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查、管理流程或方案等研究也備受關(guān)注。隨著研究范圍不斷擴(kuò)大，諸如戰(zhàn)創(chuàng)傷護(hù)理、院前救護(hù)、患者體驗(yàn)等方面開始逐漸受到重視，這將為進(jìn)一步深入開展該領(lǐng)域研究提供科學(xué)依據(jù)。

表2創(chuàng)傷后低體溫干預(yù)階段及各階段干預(yù)措施類型的比較

階段及措施劃分國外國內(nèi)干預(yù)階段①院前轉(zhuǎn)運(yùn);②院內(nèi)急診搶救室;③院內(nèi)急診ICU;④院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)①院內(nèi)急診搶救室;②院內(nèi)急診ICU院前轉(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)措施①棉被、羽絨被、羊毛毯、急救毯、塑料泡沫隔離材料、睡袋等;②化學(xué)熱墊;③液體加溫;④42℃碳纖維毯;⑤充氣對(duì)流升溫毯;⑥低體溫預(yù)防和管理裝備(HPMK);⑦戰(zhàn)時(shí)實(shí)地液體加溫設(shè)備棉被、一次性治療巾等院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)措施①棉被、毛毯;②42℃碳纖維毯棉被、毛毯

表3創(chuàng)傷后低體溫文獻(xiàn)的研究內(nèi)容分布(n=61)

研究內(nèi)容文獻(xiàn)數(shù)量(篇)構(gòu)成比(%)單一或多種復(fù)溫措施的干預(yù)2947.54對(duì)創(chuàng)傷后低體溫的發(fā)生情況、影響因素等調(diào)查914.75創(chuàng)傷后低體溫護(hù)理流程或方案的構(gòu)建及臨床應(yīng)用69.84軍事護(hù)理:戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫患者轉(zhuǎn)運(yùn)及護(hù)理 69.84認(rèn)知和培訓(xùn)34.92創(chuàng)傷后低體溫患者的急診院前救護(hù)34.92相關(guān)指南34.92復(fù)溫并發(fā)癥及不良影響11.64患者體驗(yàn)11.64

3 討 論

3.1 國內(nèi)外創(chuàng)傷后低體溫領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)特點(diǎn)比較

3.1.1基金申請能力有待加強(qiáng)首先，從論文的數(shù)量分析，近5年中國的發(fā)文量居世界第3位，中國護(hù)理學(xué)在該領(lǐng)域的研究呈逐年上升趨勢。從基金支持情況看，國外論文的基金支持率達(dá)38%，而國內(nèi)僅有3篇論文獲得資助且來自同一科研基金。因此，研究者的基金申請能力仍有待提高。從該領(lǐng)域研究和實(shí)踐的活躍程度來看，因起步較晚與國外仍存在差距，歐美發(fā)達(dá)國家、特別是北約成員國則發(fā)展較快。因此，我國研究者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這些國家在該領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展和主要發(fā)展方向，在綜合考慮我國國情的基礎(chǔ)上，科學(xué)借鑒國外先進(jìn)的創(chuàng)傷后低體溫救治經(jīng)驗(yàn)和管理策略。

3.1.2國內(nèi)研究的主力軍有待進(jìn)一步拓展國內(nèi)發(fā)文機(jī)構(gòu)較為局限，主要集中在醫(yī)院。值得關(guān)注的是，與國內(nèi)研究相比，國外研究機(jī)構(gòu)如創(chuàng)傷中心、高校護(hù)理學(xué)院等也是研究的主力軍。首先，關(guān)于創(chuàng)傷中心，以美國為代表的發(fā)達(dá)國家自20世紀(jì)70年代就構(gòu)建了以分級(jí)救治分主體的創(chuàng)傷救治體系，并根據(jù)救治中心水平不同建立了各級(jí)創(chuàng)傷中心[18]。而我國仍存在創(chuàng)傷救治工作不規(guī)范、缺乏區(qū)域性創(chuàng)傷體系建設(shè)等問題，因此亟待推動(dòng)我國創(chuàng)傷中心建設(shè)和發(fā)展。2016年國家衛(wèi)計(jì)委頒布《突發(fā)事件緊急救援“十三五”規(guī)劃(2016-2020年)》，創(chuàng)傷事件作為突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援的重中之重，亟待培養(yǎng)專業(yè)救護(hù)團(tuán)隊(duì)、規(guī)范嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程；江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委也發(fā)布了《江蘇省胸痛、創(chuàng)傷及卒中救治中心建設(shè)指南》等文件。這表明我國各級(jí)部門正在逐漸重視創(chuàng)傷的救治和護(hù)理，為將來創(chuàng)傷中心逐步開展低體溫領(lǐng)域相關(guān)研究打下基礎(chǔ)。此外，國內(nèi)高校的護(hù)理學(xué)院尚未開展該領(lǐng)域研究，究其原因是我國護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生目前尚缺乏系統(tǒng)的創(chuàng)傷救護(hù)相關(guān)理論和技術(shù)教育。隨著護(hù)理學(xué)成為一級(jí)學(xué)科，護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)歷層次不斷提高，未來國家應(yīng)在高校重點(diǎn)培養(yǎng)一批創(chuàng)傷救護(hù)方向的人才，并逐步培養(yǎng)為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士，有利于開展更為系統(tǒng)和深入的創(chuàng)傷后低體溫領(lǐng)域相關(guān)研究。

3.1.3國內(nèi)護(hù)理文獻(xiàn)期刊總體質(zhì)量和國際影響力待進(jìn)一步提高創(chuàng)傷低體溫文獻(xiàn)刊載期刊所涉及的領(lǐng)域包括急危重癥、創(chuàng)傷、軍事醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等。其中，創(chuàng)傷領(lǐng)域的JournalofTrauma雜志以及急危重癥領(lǐng)域的Resuscitation雜志刊文最多，分別為5篇、4篇，因此是創(chuàng)傷后低體溫研究的核心期刊，且期刊文獻(xiàn)質(zhì)量較高、國際影響力較好。另外，護(hù)理學(xué)領(lǐng)域期刊SCI期刊多為創(chuàng)傷護(hù)理方向如InternationalJournalofTraumaNursing,JournalofTraumaNursing等，國際影響力仍待進(jìn)一步提高。創(chuàng)傷后低體溫文獻(xiàn)在國內(nèi)護(hù)理期刊整體呈分散分布的狀態(tài)，僅其中1篇文獻(xiàn)刊載于中華護(hù)理雜志[15]，臨床實(shí)用意義較好且具有權(quán)威性，但是國內(nèi)護(hù)理文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高，國際影響力也有待進(jìn)一步提高。

3.1.4國內(nèi)研究內(nèi)容有待進(jìn)一步擴(kuò)展目前國外在創(chuàng)傷后低體溫救護(hù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐成果，其研究內(nèi)容包括單一或多種復(fù)溫措施的干預(yù)、低體溫管理流程或方案的構(gòu)建、軍事護(hù)理、急診院前救護(hù)、患者體驗(yàn)等9個(gè)方面。但從表2及納入的文獻(xiàn)可看出，國內(nèi)研究內(nèi)容有待進(jìn)一步擴(kuò)展。首先，關(guān)于干預(yù)階段，國內(nèi)研究多集中于院內(nèi)急診的搶救室和ICU，而國外研究還涉及院前和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中。這提示國內(nèi)研究者目前院前和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中是薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)提高對(duì)這兩個(gè)階段的關(guān)注。其次，由于國情、醫(yī)療資源不一，國內(nèi)外研究所應(yīng)用的干預(yù)措施也存在差異。如表2所示,在院內(nèi)急診搶救室或ICU應(yīng)用的干預(yù)措施中，國外用于輕、中度低體溫患者的措施如頭部加溫、紅外線輻射等國內(nèi)關(guān)注較少；重度低體溫患者死亡率高且預(yù)后較差，但是用于重度低體溫患者的復(fù)溫技術(shù)如連續(xù)性動(dòng)靜脈復(fù)溫[19]、體外膜肺氧合技術(shù)[20]、腹腔灌洗[21]、腹膜透析[22]、心肺旁路術(shù)[23]等目前國內(nèi)也鮮有報(bào)道。國內(nèi)研究者應(yīng)提高對(duì)重度低體溫患者復(fù)溫的認(rèn)識(shí)，積極探索符合我國醫(yī)療條件、效果好且價(jià)格適中的復(fù)溫措施，以降低死亡率、提高重度創(chuàng)傷患者的救治成功率。另外，國內(nèi)研究科學(xué)性有待提升、多數(shù)護(hù)理干預(yù)仍以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，應(yīng)用效果的科學(xué)性不足。國內(nèi)研究尚缺乏較為科學(xué)以循證為基礎(chǔ)的低體溫管理方案[24]或根據(jù)創(chuàng)傷患者低體溫嚴(yán)重程度采取的分級(jí)管理流程。分級(jí)管理既有利于醫(yī)護(hù)資源的合理分配及利用，也符合我國分級(jí)護(hù)理的指導(dǎo)原則。最后，戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及護(hù)理、院前低體溫的預(yù)防、患者體驗(yàn)等相關(guān)研究在國內(nèi)基本屬于空白，有待進(jìn)一步嘗試與探討。這表明，我國在該領(lǐng)域的研究仍處于起步階段，在研究的質(zhì)量、深度和廣度上均有很大的進(jìn)步空間。

3.2 未來發(fā)展方向

3.2.1積極借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，提升災(zāi)害救援能力在過去幾十年內(nèi)，因世界范圍內(nèi)的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治需求，推動(dòng)了美國等北約成員國在戰(zhàn)創(chuàng)傷緊急救治理念、技術(shù)、裝備等方面的進(jìn)步和發(fā)展，其中包括戰(zhàn)創(chuàng)傷后低體溫的預(yù)防[25]。從表2及納入文獻(xiàn)看，一方面美軍將其納入戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(TCCC)指南，目前已研制出一套體積小、輕便、無需外部電源的低體溫預(yù)防和管理裝備(HPMK)[26]，并模擬個(gè)人即食口糧的加熱方式研究出一款簡單、實(shí)地的液體加溫裝置[27]。另外，美軍開展了針對(duì)低體溫管理的培訓(xùn)、積極監(jiān)測傷員體溫變化，其傷員低體溫發(fā)生率明顯下降。未來應(yīng)積極借鑒和學(xué)習(xí)美軍戰(zhàn)創(chuàng)傷低體溫預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)，建議醫(yī)院特別是軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院積極成立創(chuàng)傷后低體溫救治小組，以更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件中傷員的救治、進(jìn)一步提升災(zāi)害救援能力。

3.2.2加快建立院前-院內(nèi)救護(hù)模式,發(fā)揮院前預(yù)防的作用國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援“十三五”規(guī)劃(2016-2020年)》指出我國緊急醫(yī)學(xué)救援綜合實(shí)力尚不能很好滿足突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的需要，其中一個(gè)表現(xiàn)是院前急救與院內(nèi)救治的銜接體系還未形成。因此，完善院前急救管理、加強(qiáng)院前與院內(nèi)的銜接是提高國家應(yīng)急救援實(shí)力的保證[28]。但從表2及納入的文獻(xiàn)看，國外已有研究中院前轉(zhuǎn)運(yùn)中被動(dòng)復(fù)溫措施有棉被、羽絨被、羊毛毯、急救毯、塑料泡沫隔離材料、睡袋等，主動(dòng)復(fù)溫措施有化學(xué)熱墊[29]、42 ℃碳纖維毯[30]等。且指南建議剪去潮濕衣物、提高救護(hù)車內(nèi)溫度等[31-32]。但我國相關(guān)臨床研究較少，目前院前被動(dòng)復(fù)溫措施僅涉及棉被、一次性治療巾。另外，國內(nèi)最近一項(xiàng)研究指出42 ℃碳纖維毯復(fù)溫效果較好[33]，但缺乏大樣本的RCT研究。建議未來在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)循證研究的基礎(chǔ)上，將簡便、有效的保溫措施用于創(chuàng)傷患者的院前轉(zhuǎn)運(yùn)中，提升院前創(chuàng)傷后低體溫的救護(hù)水平[34]。

3.2.3關(guān)注患者體驗(yàn)，提高護(hù)士人文關(guān)懷能力人文關(guān)懷是護(hù)理的本質(zhì)[35]，其在臨床護(hù)理實(shí)踐中的重要性越來越被認(rèn)可。從納入的文獻(xiàn)看，國內(nèi)尚未開展此方面的研究，但近幾年國外研究者逐漸開始關(guān)注意識(shí)清楚創(chuàng)傷患者的寒冷不適體驗(yàn)。Lundgren等[29]研究者進(jìn)行了一項(xiàng)創(chuàng)傷后低體溫患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)復(fù)溫效果的量性研究，并運(yùn)用寒冷不適評(píng)分探究患者復(fù)溫時(shí)的舒適度和主觀感受。此外，Aléx等[36]一項(xiàng)質(zhì)性研究，旨在探究冷環(huán)境中創(chuàng)傷患者關(guān)于冷刺激的主觀體驗(yàn)，包括患者因地面冰冷感到不適、疼痛、焦慮、恐懼等。鑒于此，一方面我國急救人員需關(guān)注轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的心理、情緒變化，同時(shí)應(yīng)及時(shí)評(píng)估復(fù)溫前后的患者舒適度和主觀感受，為患者提供更加人性化、規(guī)范化的人文關(guān)懷護(hù)理；另一方面，注重加強(qiáng)護(hù)士的人文關(guān)懷教育[37]，強(qiáng)化其主動(dòng)關(guān)懷意識(shí)、提高其人文關(guān)懷能力。

4 結(jié) 語

20世紀(jì)90年代初，隨著區(qū)域戰(zhàn)爭增多，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治策略、損傷控制性復(fù)蘇理念的發(fā)展，國外關(guān)于創(chuàng)傷后低體溫領(lǐng)域的課題基金及發(fā)表論文數(shù)量逐漸增多。本研究應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)法檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)、文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)，從年度、國家、發(fā)文機(jī)構(gòu)、期刊、研究內(nèi)容等方面對(duì)國內(nèi)外研究進(jìn)行比較和分析。可以看出，近幾年國內(nèi)關(guān)于該領(lǐng)域關(guān)注度提高，但與國外研究相比仍處于探索階段，如基金支持有待進(jìn)一步投入、研究內(nèi)容有待進(jìn)一步擴(kuò)展。本研究將該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)歸納為復(fù)溫措施的干預(yù)、軍事護(hù)理、急診院前救護(hù)等9個(gè)方面。我國研究者應(yīng)積極關(guān)注戰(zhàn)創(chuàng)傷后低體溫的救治，提高對(duì)院前低體溫預(yù)防的重視，了解患者感受、提高護(hù)士人文關(guān)懷能力，深入探索、不斷創(chuàng)新，努力推動(dòng)國內(nèi)創(chuàng)傷后低體溫護(hù)理領(lǐng)域的發(fā)展。