國家早期預警評分在臨床上的應用進展

汪 林綜述，聶時南審校

0 引 言

對于急診患者病情準確評估和病情變化的早期識別一直是臨床工作的重要環節，也是急診急救領域研究的熱點[1-2]。國內外研究顯示，在患者疾病惡化早期，由于無早期識別惡化的病情及采取預防措施，常導致不良事件的發生，如非預期入住ICU、心臟驟停甚至死亡[3-4]。我院作為一所軍隊醫院，隨時會接受救治軍隊傷員的任務，隨著軍隊體制改革的進行，保障作戰已成為部隊醫院的首要任務，而在戰場救治條件下，由于救治環境復雜，醫療資源緊張，選擇高效的分診及預后評估的方法對于提高救治效率和成功率，合理分配醫療資源具有重大意義。因此，建立一種可早期快速評估患者病情的監測系統是十分必要的，不僅可在平時的臨床工作中廣泛應用，在面對批量傷員救治和戰時復雜的醫療救護環境時更為重要。

國內外學者對臨床患者病情的早期預警進行了大量的研究和探索。2012年，經過不斷的探索和改進，英國皇家醫學院在早期預警評分(Early Warning Score，EWS)的概念基礎上，提出了國家早期預警評分(National Early Warning Score，NEWS)[5]。NEWS是一種早期標準化評估患者病情的工具，醫護人員可通過記錄NEWS來早期預警評估并識別出病情惡化的潛在危重患者，在其惡化前預警醫護人員采取及時、準確的干預，可有利于患者轉歸及預防嚴重不良事件的發生[6-7]。由于其簡便易行且有較好的準確性，故已廣泛應用于臨床且有許多專家學者進行相關的研究。本文通過對國內外學者在NEWS臨床各方面的應用研究進展作一綜述。

1 NEWS評分系統概述

1.1NEWS評分NEWS一共有七項評分指標，其中有六個簡單的生理指標，包括脈搏，體溫(腋下溫度)、呼吸頻率、血氧飽和度、收縮壓、是否吸氧、意識水平(AVPU評分系統，A是清醒、V是對聲音有反應、P是對疼痛有反應、U是無反應)，根據每項指標的不同權重賦予0～3分，其中是否吸氧是由英國胸科協會成人急診吸氧指南[8]所決定，若需吸氧計2分，不吸氧則計0分，所有評分指標相加總分最高為20分，見表1。NEWS評分指標是基于臨床上簡單易測的生理指標，在患者床邊即可短時間內獲取，有利于及時的評估患者病情。

表1國家早期預警評分(NEWS)(總分20分)

項目01 分2 分3分心率(次/min)51 ^9041 ^50或91 ^11011 ^130≤40或≥131收縮壓(mmHg)111 ^219101 ^11091 ^100≤90或≥220呼吸頻率(次/min)12 ^209 ^1121 ^24≤8或≥25血氧飽和度(%)≥9694 ^9592 ^93≤91否是吸氧否-是-體溫(℃)36.1^38.035.1^36.0或38.1^39.0≥39. 1≤35. 0意識情況A--V或P或U

1.2NEWS的適用對象NEWS建議在院前環境下(如救護車中)評估急性疾病的嚴重程度，并作為所有住院患者的監測工具。NEWS不適用于孕婦和16歲以下未成年人，因其對急性疾病的生理反應不同于一般成年人。NEWS可能對患有長期慢性生理疾病患者敏感性不高，如慢性阻塞性肺疾病的患者，由于長期的氧氣治療和輕度的氣促可能有中等的NEWS分數，對這些患者可能需要個體化的應答策略[9]。

1.3NEWS的評估與臨床應答程序皇家醫師學院建議采用標準化的彩色編碼圖表來記錄常規測量的重要參數，以便于快速計算并記錄NEWS評分。此評分決定監測的最低頻率，臨床反應的迫切性以及響應者的能力。當NEWS評分為0～4分時危險分層為低危組，0分時最低監測頻率應為1次/12 h，1～4分時監測頻率則增加到1次/4～6 h，由臨床醫師或護士進行評估決定是否進一步提高監測的頻率或進行醫療護理干預。NEWS評分為5～6分(或任何一項生理參數為3分)的患者則為中危組，進行1次/1 h的監測并緊急通知臨床醫師審查評估患者，升級到重癥監護。NEWS≥7分時為高危組，應對患者進行持續監測，具有危重癥處理能力的臨床小組(至少有一位高級氣道管理能力的高年資醫生)進行緊急評估，評估后可考慮提高護理級別或轉至ICU 病房[10]。

2 NEWS在臨床應用現狀

2.1NEWS在院前急救的應用國外對于NEWS在院前急救方面研究較為成熟，且在英國得到大多數急診科的認可與應用。Shaw等[11]回顧性分析287例接受救護車服務治療并送往醫院的患者的院前NEWS評分，并對其入院后轉歸進行追蹤，發現院前NEWS與入院后的處置顯著相關(P<0.001)，且隨著病情嚴重程度的加重，其分數逐漸上升。死亡或重癥治療室的患者NEWS評分較收住普通病房和出院的患者高。研究結果表明，院前急救部門可利用NEWS來確定最有可能隨后惡化的患者和幫助救護車上的醫護人員決策。本人所在課題組以創傷患者模擬戰時批量傷員，采用NEWS評分系統對患者進行評分，根據評分結果安排患者下一步診療并對患者轉歸進行預測，研究證實了NEWS評分可較好地預判患者病情及轉歸，通過對軍隊衛生急救人員，隨隊衛生員進行NEWS評分的培訓，可在戰時緊張的救治環境中，較好地提高醫療資源的使用效率和傷員的搶救成功率。

2.2NEWS在院內的應用NEWS不僅可應用于急診分診，且對急診患者入院后的臨床轉歸有很好的預測作用。Alam等[12]收集了274例完整數據的急診患者，記錄入院時、入院1 h后、轉入普通病房或ICU時3個時間點的NEWS評分，分析與患者入院、住院時長、30 d死亡率的關系，發現所有時間點的NEWS與患者預后結果有顯著相關，在不同的時間點測量的NEWS可較好地預測患者的預后，且患者從急診到住院期間總體監測均有意義。Kovacs等[13]研究表明NEWS在識別臨床病情惡化方面，非選擇性外科患者與非選擇性內科患者具有同等的作用。于云鵬等[14]的研究表明NEWS在評估老年患者的死亡風險及量化風險等級方面有較好的作用。王長遠等[15]研究結果顯示，與APACHEⅡ評分及改良早期預警評分(MEWS)相比，NEWS對于急診快速評估患者病情、監測患者病情變化、指導護士分診更有優勢。

3 NEWS的發展性應用

3.1NEWS的演變應用NEWS雖然在英國全國范圍內推廣，但由于對慢性低氧血癥患者的特異性低，這可能會導致臨床上常見的不必要的觸發和預警疲勞，影響其在臨床上的效用。于是Eccles等[16]在NEWS對慢性低氧血癥患者使用進行了一些改變，形成了可更好的應用于慢性低氧血癥患者的評分系統，即慢性呼吸系統早期預警評分(Chronic Respiratory Early Warning Score，CREWS)。研究者對196例患者進行了分析，其中包括78例慢性低氧血癥患者，在病情穩定和出院的慢性低氧血癥患者，使用NEWS會產生不必要的預警，使用CREWS評分時，當使用>6分的觸發閾值，預警從32%降低到14%，使用>5分的觸發閾值，預警則從50%降到18%。所有在30d內死亡的慢性低氧血癥者仍然可達到CREWS的觸發閾值，且兩者的受試者工作曲線(ROC)下面積具有可比性[17]。CREWS是在NEWS基礎上的進一步研究，不僅提高了對慢性低氧血癥患者的特異性，而且減少了臨床上不必要的預警和預警疲勞，減少了臨床醫務者的工作量。Lobo等[18]研究發現，在慢性呼吸疾病中，采用CREWS評分，在不影響患者安全的情況下使NEWS>7分的觸發閾值降低了70.3%。由此可見，基于NEWS的CREWS對于患有慢性呼吸系統疾病患者是一項非常有意義的研究，既保持了國家預警評分的敏感性也提高了對慢性低氧血癥患者病情評估的特異性。

3.2NEWS與其他指標的聯合應用國內外還在NEWS的基礎上加入一些臨床血液指標聯合對患者病情進行預測和評估的研究。Christian等[19]進行了一項包含年齡≥18歲的1201名患者的回顧性研究，研究表明NEWS結合D-二聚體水平對患者病情預測30 d和365 d的病死率有聯合作用，NEWS得分<3和D-二聚體水平低于0.50 mg/L識別患者在30 d內是低死亡風險，因此可能被證明是對于病情嚴重的患者是一個強有力的風險評估工具。國內也對NEWS與血液指標的聯合應用進行了一些研究。溫偉等[20]使用NEWS評分，動脈血乳酸以及兩者聯合評分分別對413例急診老年危重病患者30 d的預后進行評估，得出三者均為獨立預測因子，但NEWS評分聯合動脈血乳酸評分具有更強的預測能力。全錦花等[21]也進行了相似的研究，一個對膿毒癥早期診斷和預后評估方面有一定價值的血清中的游離sCD14(存在于血清中的白細胞分化抗原14)聯合NEWS評分對膿毒癥患者死亡風險的預測能力較單獨的NEWS評分高。以上研究表明NEWS通過和不同科室、不同年齡、不同疾病的患者所側重的生理指標的聯合應用可提高其預警的特異性和敏感性。作者所在單位課題組，承擔了全軍后勤面上課題研究，將平時入院患者按照模擬戰時患者病情分類納入相關研究流程，并將NEWS聯合其他指標，如D-二聚體等應用于這類患者的分析，判斷患者病情輕重及預后，取得了較好的效果。

4 NEWS的不足

4.1NEWS在專科化評分上的不足Potter等[22]對64例急性腎衰竭危重患者進行了回顧性隊列研究, 發現NEWS與患者死亡率無明顯相關，甚至有一組患者腎功能衰竭已達3級，NEWS并未提出預警，NEWS在識別急性腎損傷患者預后中的作用不如急性腎損傷階段的分級評分。

4.2NEWS并不適用于顱腦損傷患者Teasdale[23]指出NEWS評分在對大腦功能障礙的評估中，NEWS僅依靠“清醒，言語，疼痛，無反應(AVPU)”系統，雖然在初始分類中有用，但是這種簡單性在監測醫院患者神經系統的風險是不夠的，NEWS不應該用于懷疑有顱內疾病的患者。

雖然NEWS并不適合臨床上所有的患者，如顱腦損傷的患者，小于16歲的未成年人，且在與專科評分相比，在敏感性及特異性上有些不足，但是NEWS作為一個對臨床患者病情早期預警評分，因其可早期、快速且持續的監測患者臨床的病情變化，具有很好的臨床應用價值。

5 結 語

NEWS的臨床應用是早期識別患者的臨床病情惡化，以便患者可由合適的醫護人員評估和適當的監測以及及時制定治療計劃，而達到醫療資源的充分合理的利用[23]。雖然，NEWS評分有其局限性，作為一個臨床判斷的輔助工具并不適用于臨床上所有患者，但其可早期識別病情變化并將醫護人員對患者的病情評估轉變為一個理性、客觀、快捷的評分，便于量化。大量研究表明傷病員如果能在正確的時間送至正確的地點接受正確的治療，可最大限度地降低致殘率、致死率和提高功能康復[24]。作為軍隊醫院，隨時會參加一些戰傷救治任務，尤其是對批量傷員的快速的分類后送、分級救治，使患者得到及時的、專科化的治療，從而減少陣亡率、傷死和殘廢率等方面具有重要的作用和地位。本課題組目前在對NEWS進行進一步的研究，在創傷患者早期由于感染在體溫上表現的權重較小，當NEWS>5分時創傷患者就具有更大的死亡率，本課題組正在將創傷患者受傷的主要部位、出血量、到達醫院就診時間等因素進行不同權重評分，對創傷患者進行多因素分析，提高NEWS對創傷患者的特異性及敏感性，以期建立具有專科特色的早期評估和預警工作流程并將其應用于臨床，從而不僅使NEWS能更好地服務于臨床，提高分診、預診和對患者病情預測的準確性，保障醫療安全，更期望能夠應用于戰時大批量傷病員的救治，為緩解戰時復雜醫療救護條件下緊張的醫療資源和龐大的醫療需求之間的矛盾做出一定貢獻。