目標式護理模式在慢阻肺急性加重期患者體外膈肌起搏器輔助治療中的應(yīng)用效果

代妍　劉運秋　勾海超

[摘要] 目的 探討在慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者體外膈肌起搏器（EDP）輔助治療中目標式護理模式的應(yīng)用效果。 方法 選擇2015年3月～2017年4月唐山市開灤總醫(yī)院收治擬行EDP的AECOPD患者的200例，按照隨機數(shù)字表法分為目標組（n = 100，實施常規(guī)護理+目標式護理）與常規(guī)組（n = 100，實施常規(guī)護理）。比較兩組負性情緒、慢阻肺癥狀評分（CAT）和運動耐力、肺功能指標變化和滿意度情況。 結(jié)果 實施后兩組焦慮、抑郁、CAT評分均低于實施前（P < 0.05），且目標組評分均低于常規(guī)組（P < 0.05）；實施后兩組6分鐘步行距離（6MWT）、第1秒呼吸末容積（FEV1）和用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）均高于實施前（P < 0.05），且目標組均高于常規(guī)組（P < 0.05）；兩組滿意度及優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對AECOPD患者采用EDP中配合給予目標式護理模式能夠緩解負性情緒，改善癥狀、運動耐力和肺功能，提升護理滿意度。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺病；體外膈肌起搏器；目標式護理模式；負性情緒；運動耐力；肺功能

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0156-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of target nursing mode in adjuvant therapy of EDP in AECOPD patients. Methods From March 2015 to April 2017， in Kailuan General Hospital， 200 AECOPD patients undergoing EDP therapy were selected， according to random number table， they were divided into target group （n = 100， given routine nursing and nursing target） and convention group （n = 100， given routine nursing）. The negative emotional scores， chronic obstructive pulmonary symptom score （CAT）， exercise endurance， and lung function indexes and the degree of satisfaction were compared. Results After implementation， the scores of anxiety and depression， CAT in two groups were lower than those before implementation （P < 0.05）， and these in the target group were lower than those in the routine group （P < 0.05）. After implementation， the 6 min walking distance （6MWT）， the respiratory volume （FEV1） and forced expiratory volume （FEV1/FVC） in two groups were higher than those before implementation （P < 0.05）， these in the target group were higher than those in the convention group （P < 0.05）. The satisfaction and the good rate in two groups were compared， the difference was not statistically significant （P < 0.05）. Conclusion In the process of EDP assisted treatment， the AECOPD targeted nursing mode can significantly relieve negative emotions， improve clinical symptoms， exercise endurance and lung function， and enhance nursing satisfaction.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Extracorporeal diaphragm pacemaker； Target nursing mode； Negative emotions； Exercise endurance； Pulmonary function

慢性阻塞性肺病（COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病，以不完全可逆氣流受限為主要特點。據(jù)調(diào)查資料顯示[1]，超過40歲的居民中COPD的發(fā)病率高達9.9%，總病例數(shù)多大4300萬人，每分鐘有2.5人死于該病，危害嚴重。體外膈肌起搏器（EDP）輔助治療是COPD急性加重期（AECOPD）患者常用的手段，能夠通過個神經(jīng)電刺激技術(shù)增強膈肌收縮力促進康復[2-3]。但是護理人員還需要配合給予其全面、科學的護理操作，以避免出現(xiàn)嚴重的負性情緒中斷EPD治療進程，甚至影響療效[4]。目標式護理模式是指根據(jù)循證資料設(shè)定護理目標，并制訂以結(jié)局為導向的護理對策[5]，在EDP輔助治療的AECOPD患者中的操作方法及應(yīng)用效果鮮有報道。鑒于此，本研究選擇200例患者分組后分別給予常規(guī)護理和目標式護理，旨在探討目標式護理模式的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年4月唐山市開灤總醫(yī)院收治擬行EDP的AECOPD患者的200例，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和目標組。常規(guī)組100例患者中男55例，女45例；年齡52～87歲，平均（67.8±5.4）歲；COPD病史6個月～5年，平均（2.6±0.5）年，本次加重病程1～7 d，平均（3.5±1.1）d。目標組100例患者中男57例，女43例；年齡52～88歲，平均（68.1±5.5）歲；COPD病史6個月～5年，平均（2.7±0.5）年；本次加重病程1～7 d，平均（3.3±1.0）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會提出的AECOPD診斷標準[6]；②均符合EDP輔助治療指征，且接受EDP治療。

排除標準：①合并其他類型呼吸系統(tǒng)疾病者，如肺結(jié)核、肺癌等；②存在病毒感染者，如乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等；③合并精神障礙者，如精神分裂癥、躁郁癥者；④存在COPD相關(guān)并發(fā)癥者，如酸中毒、心血管疾病者；⑤由于骨折長期臥床，或存在其他影響行走能力的疾病者。

1.2 方法

兩組均干預(yù)1個月。

常規(guī)組實施常規(guī)護理，具體包括：①遵醫(yī)囑給予藥物治療；②定時觀察患者的病情變化；③做好護理文書記錄工作；④保持病房環(huán)境和衛(wèi)生；⑤準確回答患者本人及家屬的問題；⑥協(xié)同臨床醫(yī)生提醒患者完成相關(guān)檢查。

目標組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施目標式護理模式，首先組織科室所有護理人員尋求證據(jù)支持，探討當前AECOPD患者實施EDP輔助治療過程中存在的問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分患者負性情緒嚴重、臨床癥狀、運動耐力和肺功能均有待進一步改善、護理品質(zhì)有待提升，制訂措施：①緩解負性情緒：在入院時對患者的性格特征進行了解，包括內(nèi)向、外向、悲觀、活潑、積極、消極等，并在每天早上和下午固定時間對患者的負性情緒狀態(tài)進行評估，根據(jù)嚴重程度分為紅色、黃色和藍色3個等級，藍色表示輕微負性情緒，通過言語、微笑等方式緩解負性情緒；黃色表示中度負性情緒，若患者相對內(nèi)向，需要在適當時候附和使其得到認同感，同時提醒家屬多陪伴、多引導；若患者相對外向，則可通過詳細講解病情、治療方式、預(yù)期效果等緩解負性情緒；紅色表示負性情緒嚴重，則需要在上述方法的基礎(chǔ)上另在病房錄制輕松搞笑的小視頻播放，并開展以“關(guān)愛·理解”“傾訴和溝通”等為主題的活動；②控制臨床癥狀：在實施前對患者的癥狀進行量化，COPD癥狀評分（CAT）總分為5～40分，將評分≤20分、>20～30分、>30分者分別記為輕度、中度和重度癥狀，輕度癥狀者加強健康教育；中度癥狀者在此基礎(chǔ)上組織專家宣教會，由醫(yī)院著名專家講解控制癥狀的方法；重度癥狀者開展“一對一”病情控制技巧培訓，如排痰技巧、營養(yǎng)支持、EDP保養(yǎng)、維護和運行控制等；③改善運動耐力和肺功能：首先指導患者進行肢體訓練，緩慢抬腿、伸懶腰、扭動肢體、伸展胳膊等，每天晨起在空氣新鮮的公園盡可能快的走路10 min，并逐漸延長鍛煉時間，然后鼓勵患者慢跑，進行吸氣、吐氣訓練；④提升護理品質(zhì)：對護理人員加強業(yè)務(wù)技能培訓和考核，并將患者的滿意度評價納入考核指標，對于考核不合格者，給予一定處罰；對于工作經(jīng)驗不足者，開展“一幫一”活動，由工作經(jīng)驗豐富的護理人員幫助其提升業(yè)務(wù)能力；最后鼓勵護理人員積極涉略最新的相關(guān)報道，積極提出工作上的可行性建議，改進工作效率。

1.3 觀察指標

以實施前后兩組負性情緒變化、CAT評分和運動耐力變化、肺功能指標變化和滿意度評分為觀察指標，①負性情緒：分別借助焦慮、抑郁評分量表[7-8]對負性情緒量化評定，每個量表共包含20個問題（均為1～4分），評分越高負性情緒越嚴重；②CAT評分[9]：包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、日常活動、外出、睡眠、精力共8項問題，每項問題均由1～5分表示負面影響由輕到重，總分為8～40分，評分越高認為COPD癥狀越嚴重；③運動耐力[10]：采用6分鐘步行距離（6MWT）衡量：讓患者在6 min內(nèi)盡可能快地在平直的長廊上行走，記錄行走的距離；④肺功能指標：包括第1秒呼吸末容積（FEV1）和用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC），均采用肺功能測量儀測定；⑤滿意度：總分為0～100分，分別將評分≥95分、80～<95分、60～<80分、<60分者記為優(yōu)、良、可、差[11]，統(tǒng)計優(yōu)良率（優(yōu)和良例數(shù)的構(gòu)成比總和）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料，采用非參秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 負性情緒變化

實施前兩組焦慮和抑郁評分差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），實施后兩組焦慮、抑郁評分均低于實施前，且目標組評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 CAT評分和6MWT變化

實施前2組CAT評分和6MWT差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），實施后兩組CAT評分均低于實施前（P < 0.05），6MWT均高于實施前（P < 0.05），且實施后兩組差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 肺功能指標變化

實施前兩組FEV1和FEV1/FVC差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），實施后兩組FEV1和FEV1/FVC均高于實施前，且目標組數(shù)據(jù)均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 滿意度情況

目標組和常規(guī)組對護理服務(wù)的滿意度和優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

目前AECOPD的發(fā)生機制尚未完全闡述清楚，但是對人類的健康和生命安全危害極大。近年來研究證實[12-14]，AECOPD的發(fā)生可受到個人易感因素和環(huán)境因素共兩個方面的影響，其中個人易感因素起主要調(diào)控作用，但是環(huán)境因素對該病發(fā)生的促進作用也不容忽視。常見的影響AECOPD發(fā)生的環(huán)境因素包括煙霧、工業(yè)廢氣、室內(nèi)污染氣體和過敏原等，并且此類患者如果在出院后再次受到上述因素的刺激，很有可能表現(xiàn)出AECOPD癥狀，需要積極采取有效措施控制臨床癥狀[15-18]。AECOPD患者膈肌功能較差，肺功能也受到了嚴重的影響，運動耐力顯著降低，雖然給予EDP能夠有效改善上述現(xiàn)象，但配合給予全面、科學的護理服務(wù)至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，實施后目標組患者焦慮、抑郁負性情緒評分均遠低于實施前和常規(guī)組實施后（P < 0.05），且CAT評分和6MWT數(shù)據(jù)也均明顯優(yōu)于本組內(nèi)實施前和常規(guī)組實施后（P < 0.05），提示對EDP輔助治療的AECOPD患者給予目標式護理干預(yù)能夠顯著控制負性情緒和臨床癥狀，改善運動耐力。常規(guī)護理操作中雖然能夠確保滿足患者的基本照護需求，但是該護理服務(wù)措施并不具有針對性，且很容易忽略患者的心理狀態(tài)和情緒變化，并且在運動鍛煉方面的干預(yù)操作也缺乏系統(tǒng)化和科學化，力度較弱，因而很難達到理想地控制臨床癥狀、改善運動耐力的目的。目標式護理干預(yù)在EDP輔助治療的AECOPD患者中應(yīng)用能夠通過循證資料支持指明強化護理措施的方向，并且根據(jù)患者的性格特征、負性情緒評分和臨床癥狀評分情況實施針對性較強的、個體化的護理服務(wù)，因而對負性情緒、臨床癥狀和運動耐力的改善作用均更為顯著。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，實施后目標組肺功能指標均明顯優(yōu)于本組內(nèi)實施前和常規(guī)組實施后（P < 0.05），且目標組對護理服務(wù)的滿意度及優(yōu)良率也優(yōu)于常規(guī)組（P < 0.05），提示在EDP輔助治療AECOPD患者的過程中目標式護理干預(yù)相較于常規(guī)護理還能夠顯著改善肺功能，提升護理服務(wù)質(zhì)量。目標式護理模式在AECOPD患者中應(yīng)用首先設(shè)置改善肺功能、提升護理品質(zhì)的目標，然后根據(jù)目標制定護理干預(yù)策略，有證可循，有據(jù)可依，因而作用效果也更理想，優(yōu)勢也明顯優(yōu)于常規(guī)護理[19]。研究表明，在AECOPD患者實施EDP輔助治療的過程中，以結(jié)局為依托的護理干預(yù)方案能夠有效避免常規(guī)護理服務(wù)的盲目性，還可為患者建立心理激勵機制，成為患者改善康復治療依從性和配合度的壓力源，從而能夠保證積極改善肺功能指標，提升護理服務(wù)質(zhì)量[20]。由此可知，目標式護理模式在AECOPD患者EDP輔助治療的過程中應(yīng)用成效更佳。

綜上所述，推薦在COPD患者EDP輔助治療過程中引入目標式護理模式，針對當前護理中存在的問題尋找證據(jù)支持并制訂改進的目標，根據(jù)設(shè)定的目標制訂并貫徹落實操作方案，有助于積極緩解負性情緒，控制臨床癥狀，改善運動耐力和肺功能，無疑是一種理想的護理方案，是護理品質(zhì)提升和患者滿意度改善的重要措施。

[參考文獻]

[1] 邢曉莉，黃少祥.無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合體外膈肌起搏器對COPD穩(wěn)定期合并慢性呼吸衰竭患者的療效觀察[J].重慶醫(yī)學，2017，46（16）：2276-2278.

[2] Zettervall SL，Soden PA，Shean KE，et al. Early extubation reduces respiratory complications and hospital length of stay following repair of abdominal aortic aneurysms [J]. J Vasc Surg，2017，65（1）：58-64.

[3] 陳芳瑋.慢阻肺急性期患者住院期間肺康復治療的應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（22）：20-23.

[4] 黃曉蕓，莊振中，江意春，等.體外膈肌起搏器在慢性心衰患者治療中的作用[J].中國醫(yī)學物理學雜志，2017，34（1）：84-88.

[5] 王莉.精神分裂癥康復期患者采取目標性護理模式的效果觀察[J].吉林醫(yī)學，2012，33（31）：6917-6919.

[6] 白澎，孫永昌.北京市社區(qū)慢性阻塞性肺疾病流行病學及認知情況調(diào)查[A].全國慢性阻塞性肺疾病學術(shù)會議[C].2013.

[7] Bellack AS，Lombardo TW. Behavioral theories and treatment of anxiety [M]. New York：Springer US，1984.

[8] Zung WW. Self-rating depression scale [M]. New York：Springer，2011.

[9] 熊小明，童國強，吳健衛(wèi)，等.慢性阻塞性肺疾病患者mMRC癥狀評估與CAT癥狀評分對病情嚴重程度評估差異的研究[J].實用醫(yī)學雜志，2014，30（1）：25-27.

[10] 張劭夫.六分鐘行走試驗：運動耐力評價的方法及臨床意義[J].中國組織工程研究，2011，15（5）：894-897.

[11] 王吉善，陳曉紅，王圣友，等.住院患者服務(wù)滿意度調(diào)查與分析[J].中國護理管理，2014，14（9）：897-900.

[12] 郭安，汪群智.社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌感染誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重的危險因素[J].中華老年醫(yī)學雜志，2017，36（8）：128-130.

[13] 李有霞，鄭則廣，劉妮，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺動脈栓塞的危險因素分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：298-303.

[14] 趙瑩，唐文慧，韓麗麗，等.慢性阻塞性肺疾病患者吸煙和戒煙狀況初析[J].首都醫(yī)科大學學報，2016，37（5）：579-582.

[15] Mantero M，Aliberti S，Azzari C，et al. Role of Streptococcus pneumoniae infection in chronic obstructive pulmonary disease patients in Italy [J]. Ther Adv Respir Dis，2017， 11（10）：403-407.

[16] 沈丹，江德鵬，蔣幼凡.未吸煙人群慢性阻塞性肺疾病與肺癌危險關(guān)系的系統(tǒng)評價[J].重慶醫(yī)科大學學報，2016， 41（4）：360-363.

[17] 黃斌，楊增榮，白樺，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征血栓前狀態(tài)危險因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2017，16（5）：469-473.

[18] Khan DM，Ullah A，Randhawa FA，et al. Role of Vitamin D in reducing number of acute exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）patients [J]. Pak J Med Sci，2017，33（3）：610-614.

[19] 張艷梅，張淑玲，汪鳳蘭，等.以護理結(jié)局指標評價老年肺炎的中西醫(yī)結(jié)合護理效果[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2013，16（4）：645-647.

[20] 李敏捷，呂宏梅，羅艷虹，等.慢性阻塞性肺疾病患者報告臨床結(jié)局量表的條目篩選[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2016，15（2）：105-108.

（收稿日期：2017-12-18 本文編輯：蘇 暢）