基于結構變動度的三甲綜合醫院2014～2016年住院費用結構評價

馮俊　李英利　徐婷婷

[摘要] 目的 了解大型綜合醫院住院費用結構變動趨勢及特征，為控制住院費用不合理增長提供依據。 方法 收集廣西某三甲綜合醫院2014～2016年的住院患者費用資料，運用結構變動值、結構變動度和結構貢獻率等指標進行分析。 結果 2014～2016年，三甲醫院住院總費用逐年上升，但增速下降，增幅較小。藥品費和衛生材料費占住院總費用比例名列前2位。2014～2016年藥品費、檢查費、診察費、床位費、治療費和護理費的結構變動值呈負向變動；化驗費、衛生材料費、手術費和其他費用的結構變動值則呈正向變動。藥品費和衛生材料費對住院費用變動貢獻較大，2項累積貢獻率達47.06%。 結論 藥費控制政策措施初見成效，但藥占比仍較高，還需加強對藥品費的管控。住院費用結構不合理，衛生材料費、化驗費等比重較高，而體現醫護人員技術勞務價值的手術費、護理費等占比較低，費用結構有待調整與優化。

[關鍵詞] 住院費用；結構變動度；費用控制；大型醫院

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0147-04

[Abstract] Objective To analysis the trend and characteristics of hospitalization expenses structure change in a grade Ⅲ level A general hospital， and provide evidence for the unreasonable increase of hospitalization expenses. Methors The hospitalization expenses of patients in a grade Ⅲ level A general hospital from 2014 to 2016 were collected by analyzing the structure changes value， degree of structure variation and structure contribution rate. Results The total hospitalization expenses of the top three hospitals increased year by year from 2014 to 2016， but the growth rate decreased. The proportion of medical expenses and medical materials expenses accounted for the total hospitalization expenses of top 2. The value of negative changes in structure of 2014-2016 medicine fees， examination fees， examination fees， bed charges， treatment fees and nursing； value positive changes in the structure of health laboratory fees， material fee， operation fee and other expenses. The cost of medicine and medical materials contribute greatly to the change of hospitalization expenses. The cumulative contribution rate of these 2 items was 47.06%. Conclusion Expenses control policies for medicine has achieved initial success， but the proportion of medicine expenses is still high which still need to strengthen the medicine expenses control. The structure of hospitalization expenses is unreasonable. The proportion of medical materials and laboratory fees are high. However， the cost of operation and nursing care which reflects the technical labor value of medical staff is relatively low. Expenses structure needs to be adjusted and optimized.

[Key words] Hospitalization expenses； Structural variability degree； Expenses control； General hospital

新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，醫院次均費用上漲幅度得到一定控制，但總體上看，醫療費用不合理增長問題仍然存在[1]。2015年原國家衛生計生委等4部委印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》（國衛體改發〔2015〕89號），提出將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務。在大型公立醫院醫療費用構成中，住院費用所占比例較大，因此控制住院費用對控制醫院醫療費用過快增長具有重要意義[2]。結構變動度是一種綜合分析費用內部構成特征及其結構變動趨勢的動態數據處理方法，已有多項研究表明，該分析方法能對住院醫療費用的結構變動情況進行有效的分析[3-4]。本研究應用結構變動度方法對廣西某三級甲等綜合醫院（以下簡稱“三甲醫院”）2014～2016年住院費用進行分析，評價住院費用結構變動趨勢及特征，從而為大型綜合醫院的住院費用合理控制提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2014～2016年廣西某三甲醫院HIS內住院病案首頁信息，將住院費用歸類為藥品費、檢查費、化驗費、衛生材料費、診察費、床位費、治療費、手術費、護理費和其他費用等10項指標。

1.2 方法

采用結構變動度來分析三甲醫院住院費用結構變動情況。該方法通過結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率等3項指標進行分析[3-4]。

結構變動值（value of structure variation，VSV）計算公式：VSV =Xi1-Xi0（i為費用項目序列號，0為期初，1為期末），其中Xi0表示期初第i項費用占總費用構成比（%），Xi1表示期末第i 項費用占總費用構成比（%），反映各費用項目構成比的變動程度和方向。當VSV>0，正向變動，表示某費用項目構成比增加；反之為負向變動，表示構成比減少。

結構變動度（degree of structure variation，DSV）計算公式：DSV =Σ|Xi1-Xi0|，反映費用項目在該時期綜合變動情況。其值在0%～100%之間變動，值越大表示該時期內結構變動程度越大。

結構變動貢獻率為各費用項目VSV的絕對值在DSV中所占的比重，反映各費用項目構成比變化對總費用結構變動的影響大小。計算公式：結構變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%。

2 結果

2.1 住院人均費用及其構成

三甲醫院住院總費用逐年上升，但增速下降，增幅較小。2015年增長率為3.64%，2016年增長率為1.90%，2014～2016年的年均增長率為2.77%。2014～2016年，床位費、治療費和護理費的年均增長率為負值；藥品費、檢查費、化驗費、衛生材料費、診察費、手術費和其他費用的年均增長率為正值，其他費用的增長幅度較大。見表1。2014～2016年，各項費用占比名列前4位均分別為藥品費、衛生材料費、檢查費和化驗費。藥品費和衛生材料費占住院總費用比例較大，2016年，藥品費和衛生材料費占比合計達56.79%。見表2。

2.2 住院費用結構變動值及變動度

2014～2016年三甲醫院住院費用總結構變動度為6.83%，年均變動度為3.42%。2014～2016年，藥品費、衛生材料費、其他費用、治療費和化驗費的結構變動值絕對值較大，說明其對住院費用變動影響較大。2014～2016年藥品費、檢查費、診察費、床位費、治療費和護理費的結構變動值呈負向變動，說明其在住院費用中所占的比例呈下降趨勢；化驗費、衛生材料費、手術費和其他費用的結構變動值則呈正向變動，說明其在住院費用中所占的比例呈上升趨勢。見表3。

2.3 各項費用對住院費用結構變動的貢獻率

2014～2016年對住院費用結構變動貢獻前5位項目依次為藥品費（25.59%）、衛生材料費（21.47%）、其他費用（16.98%）、治療費（13.92%）和化驗費（10.74%），5項累積貢獻率達88.70%。各項目在不同區間對住院費用結構變動貢獻不盡相同。2014～2015年對住院費用結構變動貢獻前5位項目依次為衛生材料費（21.00%）、其他費用（19.76%）、藥品費（18.17%）、檢查費（16.02%）和治療費（12.53%），5項累積貢獻率為87.48%；2015～2016年對住院費用結構變動貢獻前5位項目依次為藥品費（28.00%）、衛生材料費（15.99%）、檢查費（12.76%）、化驗費（12.63%）和治療費（11.80%），5項累積貢獻率為81.18%。見表4。

3 討論

本調查顯示，2014～2016年，藥品費、衛生材料費、其他費用、治療費和化驗費的結構變動值絕對值較大；藥品費、衛生材料費、其他費用、治療費和化驗費對住院費用變動貢獻較大，5項累積貢獻率達88.70%。由此說明，藥品費、衛生材料費、其他費用、治療費和化驗費是三甲醫院2014～2016年住院費用結構變動的主要影響因素。

本調查發現，三甲醫院住院總費用逐年上升，但增速下降，增幅較小；藥品費2016年出現負增長，藥占比也呈現下降趨勢。這表明醫院采取的控費措施取得了良好的效果。但是，藥費占比仍較高，2016年仍達到33.74%，與國家衛計委等4部委《控費意見》要求的藥占比控制在30%以下的目標還有一定的差距。因此，仍需進一步加大政策實施力度控制藥費。本研究顯示，2014～2016年三甲醫院藥占比均排列首位，因此藥品費依然是控費的首選目標。要進一步降低藥占比，必須繼續深化醫藥改革，控制藥品價格，取消藥品加成，加強對藥品價格的監管，同時還應加強對藥品處方、用藥水平的監管，使用藥更加合理化[5]。在開展藥品零差率政策的同時，還應通過提高醫療服務技術項目價格水平提升醫療服務收入，以及適當加大財政支持力度等措施，從而完善公立醫院補償機制[6]。

本調查顯示，三甲醫院住院人均費用仍逐年增長，2016年住院人均費用增長率比2015年增加了1.90個百分點。由此可見，藥占比下降并未真正降低住院患者的醫藥費用。究其原因，可能是醫院為降低藥占比而增加了化驗、檢查、衛生材料等費用，故雖然藥占比降低了，但住院費用整體水平仍呈現上升趨勢[7]。因此，對住院費用管控不能單純追求藥占比的下降，應在總量控制的基礎上加強費用結構調整與優化[8]。

2014～2016年三甲醫院住院衛生材料費逐年增加，占比僅次于藥品費占比，位居第二位；2014～2016年結構變動值呈現正向變動，對住院費用變動貢獻率也位居第二。這提示衛生材料費是造成住院費用增長的主要因素之一，也反映醫院可能存在過度使用衛生材料問題[6]。衛生材料費占比高的可能原因，一是醫療技術不斷發展，臨床需要新型的衛生材料，醫院級別越高、規模越大，衛生材料消耗的量越大[4-5]；二是在國家破除“以藥養醫”的改革背景下，由于醫院內在逐利機制尚未完全破解，醫院和醫師的逐利性行為所致[5]。對過度使用衛生材料來彌補醫療收入的現象，相關部門要將衛生材料的使用管理情況納入考核指標體系，加強使用環節和醫師行為的監管[5-6]。

2014～2016年三甲醫院住院化驗費逐年增加，年均增長率（6.44%）是總費用的2.32倍（2.77%）、藥費的30.67倍（0.21%）。化驗費占比排列在藥品費和衛生材料費之后，變動值呈現正向變動，對費用結構變動貢獻率較大。這提示化驗費成為阻礙住院費用下降的重要影響因素。這主要原因是在藥品收入大幅下降和補貼不到位的前提下，醫院通過化驗彌補藥品收入下降對醫院帶來的影響[9]。因此在破除公立醫院逐利機制方面，既要繼續破除以藥養醫，也要破除以化驗養醫的問題[10]。

一般認為，治療費、手術費和護理費等在一定程度上是醫務人員技術勞動價值的具體體現[11]。本次調查發現，2014～2016年，治療費逐年下降，呈現負增長，占住院總費用比例也出現逐年下降。手術費呈現增長趨勢，占比逐年上升，但其在住院費用中比重較低，結構變動貢獻率較小。護理費逐年下降，呈現負增長，占住院總費用比例較低并逐年下降，結構變動貢獻率小。由此可見，三甲醫院醫務人員的技術勞動價值在一定程度上尚未得到充分體現。這一方面可能會刺激醫務人員尋找其他的利益增長點，不利于醫療費用的控制；另一方面，醫務人員的工作積極性會受到影響，影響醫療隊伍的穩定性[12]。醫療服務價格調整作為引發費用結構變動的主要因素，對優化醫療費用結構具有一定的調節作用[8]。因此相關部門需合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，完善對醫務人員的激勵機制，加快建立起符合醫療衛生行業特點的人事薪酬制度，提高醫務人員工作積極性[1，13]。

本次調查還發現，在醫院住院費用結構變動中，其他費用（主要包括輸血費、膳食費等）的結構變動值較大，其對住院費用結構變動的貢獻率也較高。這可能與其他費用在住院總費用中所占的比重較低有關，微小的改變可能會導致其所占比大幅度變動。

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（收稿日期：2017-12-22 本文編輯：蘇 暢）