敘事醫學對我國青年醫學生醫德醫風教育的啟示

段金寧　韓霜雪　曹璽盛

[摘要] 敘事醫學概念的提出，至今已有近15年的時間，在美歐亞等西方發達國家，已經在很大程度上得到了認可。本文首先分析了我國青年醫學生醫德醫風教育的現狀及問題，并對敘事醫學的理念和應用領域進行了簡要說明，同時，詳細介紹了基于敘事醫學的青年醫學生醫德醫風的教育策略，并建議將醫德醫風教育評價貫徹于臨床授課和臨床實習始終，建立、施行醫德醫風獎懲方案。希望本文能夠為國內領域醫德醫風敘事教育的運用提供借鑒。

[關鍵詞] 敘事醫學；醫學生；醫德醫風；青年教育

[中圖分類號] G961 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0131-04

[Abstract] The concept of narrative medicine has been put forward for nearly 15 years， and has been recognized to a large extent in western developed countries such as the US， Europe and Asia. Firstly， this paper analyzes the current situation and problems of medical ethics education among medical students of our country， and illustrates idea and application area of narrative medicine. It introduces in detail the ethics of narrative medicine ethics education strategy based on young medical students， suggests that we should carry out the evaluation of medical ethics and medical ethics in clinical teaching and clinical practice， and establish and implement the medical ethics and medical ethics reward and punishment plan. This paper hopes to provide reference for the application of the domestic field of medical ethics education narrative.

[Key words] Narrative medicine； Medical student； Medical ethics； Youth education

“醫德”，即醫務人員的職業道德，是醫務人員應具備的思想品質，是醫務人員與患者、社會以及醫務人員之間關系的總和[1]。醫德醫風是指醫務人員個體的職業道德和醫療衛生行業整體的風氣和精神面貌[2]，在醫院服務質量管理中占有重要的地位，是實現醫院自身發展、建設和諧社會的重要保證[3]。為了加強醫德醫風建設，國家出臺了一系列開展醫德醫風評價的相關政策，例如，原國家衛生和計劃生育委員會、國家中醫藥管理局于2007年12月印發了《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》。2011年7月，原國家衛生和計劃生育委員會發布《“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》，要求認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制[4]。通過多種形式做好醫德醫風教育，具有十分重要的意義。

1 現狀及問題

1.1 醫學生醫德醫風教育的主要方式

在我國，醫學院校的醫學生主要通過思想政治教育、醫學倫理學教育、臨床醫學教育等方式，來開展醫德醫風教育[5]。

對醫學生開展思想政治教育，主要是堅定理想信念，并以此為核心，重點是愛國主義教育，同時以思想道德建設為基礎[6]。醫學生的臨床醫學教育是醫學生的主要教育方向，是為培養他們成為一名合格的醫護人員，醫學教育應當讓醫學生掌握的道德原則有患者第一原則、身心統一原則、知情同意原則、保密原則、最優化原則、協同一致原則[7]。醫學倫理學是在理論基礎、實施途徑方面，是開展醫德醫風教育的重要學科。醫學倫理學（medical ethics）的組成包括醫學和倫理學是關于醫德產生、形成、發展和變化規律的科學，是運用倫理學的一般原理來處理醫療衛生實踐和醫學科學發展中人與人、醫學與社會之間關系的科學[8]。

1.2 醫學生醫德醫風教育主要存在的問題

教育理念比較落后。醫學教育與醫德教育存在著包含與組成的關系。但是，在很多醫學院校中，醫德教育沒有被當作醫學教育的重要組成部分，沒有看作是專業教育內容，而只是被看作成一門課程——德育課程。由此看來，醫德教育并沒有被有計劃地進行組織與安排，而僅僅限制在了某些課程中，比如：思想道德修養課程，醫學倫理學課程，等。還有一種現象，涉及醫學專業、醫學基礎的課程少有涉及醫德知識，甚至臨床見習和實習也如此，應該被廣泛、深入教授給學生的優秀醫德思想沒有被通過實踐的方式傳授給學生。

醫德醫風教育與臨床實踐脫節，效果欠佳。一名醫學生，應該是有思想、有頭腦、有創造力、有心理感受的集合，是一個完整的人，而在教學理念上，卻僅僅將醫學教育當作知識的灌輸，缺少對學生認知心理的把握。普遍認知心理學會闡述：大部分不道德的行為，是因為“不知之”和缺少對人、事等整體概念了解而形成，是缺少正確的道德觀念。目前的醫德教育很難直抵醫學生內心深處，缺少對醫德教育與醫德修養的有機結合，缺少心理適應性與針對性，使許多同學對醫德“只知其一不知其二”。而臨床醫學院的醫德醫風教育往往是向學生灌輸系統的醫德醫風基本理論，但醫德醫風的養成并非僅靠理論學習就能具備的，它需要醫學生在臨床實踐中，通過不斷接觸患者，從事醫務活動，反復體驗與思考，不斷領悟與升華，才能形成對醫德規范的內心認同和信仰，成為醫務人員執業活動的內在約束規范。

醫德醫風教育課程設置不合理。不能否認，在醫學院課程設置方面，臨床專業課程是十分重要的，但如偏重臨床專業課程，則會存在醫德醫風教育安排課時相對較少，德育課程內容設置與時間安排存在著不合理的現象，從而導致醫德醫風教育缺乏針對性和從容型性，青年醫學生對醫德規范的知曉情況非常不理想[9]。臨床醫學院醫德醫風課程設置缺乏系統性和連續性，長此以往導致缺乏長效、規范的醫德修養教育體制和機制。在現階段，一定要改變這種不良情況，否則將會對醫學生養成良好的醫德品質有著十分重大的影響[10]。

2 敘事醫學理念

2.1 敘事醫學及其相關概念

2001年1月，美國內科醫生Charon[11]首次提出了敘事醫學（narrative medicine）的概念：具備敘事能力的醫生開展的、能夠提供人道且有效診療活動的醫療模式。敘事能力是指能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力，擁有對醫生與自身、患者、同事和公眾高度復雜敘事情境理解力的醫學實踐活動。培養敘事能力有助于實現敘事醫學“優化醫生診療思維，實現職業自省，改進醫療服務”的目的[12]。

與敘事醫學教育相類似的術語有“敘事教育（narrative pedagogy）”，指的是通過敘述、解釋和重構教育者和學生的故事、經歷，達到教育目的和研究目的[13]。敘事醫學教育與敘事教育的相同之處是，以“敘事”為手段和媒介，來重新展現敘事者的世界觀，在這里，人的情感、體驗和主觀詮釋將被得到重視[14]。敘事教育是一種教育方法和研究方法，它對現象進行解釋[15]。敘事醫學教育常常被看作是一個完整的教學過程，它的對象是臨床醫生，目的是培養敘事能力，開展醫學實踐。

2.2 敘事醫學研究及應用領域

國外的很多醫學院校已經開展了敘事醫學教育，他們一般結合課程教學、社會實踐以及專業聯合的方式進行，在敘事醫學教育中獲得的一些成績。美國哥倫比亞大學醫學院啟動了“敘事醫學”研究項目，把患者的疾病故事放在理解疾病的顯赫位置上，并開設了傳統醫學課程之外的敘事醫學課程。賓州州立大學還開設了“敘述故事、做圖畫和醫學敘事”的相關選修課[16]。南加州大學醫學院則與人類學家合作，開辟了敘事與疾病、治療的文化建構研究領域[17]。

國內方面，2011年，在北京大學醫學人文研究院舉行了一場座談會：敘事醫學座談會；同時，2012年，在北京大學腫瘤醫院舉行了敘事醫學研究小組會議，與會的學者們認識到，提升敘事醫學能力一定要形成醫學教育的重要組成部分，它將是溝通醫患的強有效方式[18]。無獨有偶，《生命的故事》有獎征文活動，是由北京醫藥衛生文化協會與北京市衛生局在2012年聯合開展的一項活動，希望建立一個嶄新的渠道：醫患溝通的渠道，這也是從醫學人文這個角度來關注這個問題。

在醫學教育實踐上，楊曉霖提出構建“醫學敘事學”思想，認為參照國外的成功經驗以及中國國情設置醫學敘事能力培養是醫患雙方達成交流和共識的唯一路徑[19]。由此可見，敘事醫學雖得到國內學者的關注，但在國內醫學教育實際中并未得到有效的應用，僅僅在醫學教育理念、課程設計、教學實踐活動等方面有著類似兼顧。

3 基于敘事醫學的醫德醫風教育策略

3.1 依托臨床教學的敘事醫學醫德醫風教育

在臨床課程設置上，要想使學生們對醫德基本理論進行掌握，最終形成優良的醫德修養、正確認識醫德，就要發揮“兩課”的主渠道，要堅定理想信念，加強思想品德教育，還要借助《醫學倫理學》課程以及一些醫學法規課程的作用。要使醫學生在未來工作和人生中克服踐行醫德醫風過程中碰到的困難、牢固樹立醫德信念，就要幫助醫學生堅定醫德意識、樹立醫德意志[20]。與此同時，輔導員老師的作用亦十分重要，要借助宣傳手段，比如網絡、廣播、微信等，建立醫德醫風氛圍，打造醫學院應有的崇尚醫德的校園環境，來加強學生對醫德醫風的認知，加強人文關懷。

臨床專業授課教師的言傳身教和醫德行為對學生有著很大的影響。因此在醫學生學習專業理論課時期，授課教師應當注重理論聯系實際，將課程理論內容與實際案例、事例以及親身經歷融入到其中，也就是要求授課老師以身示范、將愛崗敬業的精神和教書育人的精神傳遞給學生，將醫德教育的重點融入醫學專業課程之中。只有這樣，學生們才會對課程感興趣，又能提升課堂活躍氛圍，使學生自覺主動、抱有興趣的去學習，在學習的過程中潛移默化的完成了醫德醫風的受教育過程。同時，有計劃有組織的開展志愿服務活動，比如“三下鄉”，對學生未來真誠的對待患者、關懷患者有著促進作用。

3.2 依托“五心”工程的敘事醫學醫德醫風教育

通過開展志愿服務工作，比如無償獻血、健康宣教、義診等，幫助學生們提升志愿服務意識、鍛煉大愛無疆品質，錘煉塑造醫務工作者奉獻精神，塑造忘我無私“公心”；教育醫學生“健康所系、性命相托”的相互信任，將患者的疾病、健康、生命作為己任、盡職盡責。通過對先進事跡、先進人物的學習，幫助學生養成熱愛集體、團結同學、關愛他人的良好習慣，熏陶執著的“熱心”；要通過實踐活動將學生的同理心、同情心激發出來，比如通過抗震救災或者困難同學的捐款等形式，為日后學生行醫過程中奉獻愛心提供基礎。同時建立正確的學習觀，比如“健康中國”中提到的為人民健康而學習；患者的共同點是因病而慮，有時會出現不冷靜的行為。在醫學生日常學習與生活中磨練其“耐心”，以便理解和滿足未來職場中患者的需要。

3.3 依托醫德修養課程的敘事醫學醫德醫風教育

自2015年起《醫德修養》作為臨床醫學專業（五年制、七年制）、中醫學專業、臨床藥學專業、口腔醫學專業和護理學專業等醫學相關專業必修考查課開課。教材基于現代醫德的特殊性，結合倫理學、哲學及其他有關知識，從醫德的本質和作用入手，全面介紹了醫德修養養成的方法，如何在醫療實踐中磨練道德，如何評價醫德，以及涉及的相關法律法規，對醫德思想的形成和發展過程進行了回顧，對醫德和醫學人文之間的關系進行了詳細描述。

根據《醫德修養》課程具有較強的指導性或實踐性的特點，其內容的掌握必須通過知識、思考、實踐以及三者的結合來實現，只靠比較單一的教學方法無法達到臨床實踐應用的目的。第四臨床醫學院在開課前進行集體備課，遂將各章重點授課內容的明確理出、商討相應提高教學效果的更有效教學方法，并嘗試在教學中予以實施。

采用多種教學方法，是學生易于掌握，力求做到執行統一?！夺t德修養》教材的部分章節內容為例，嘗試運用“五星教學模式”，在“聚焦解決問題”的教學宗旨下，通過運用五個主要素（“聚焦解決問題”“激活原有知識”“展示論證新知”“嘗試應用練習”和“融會貫通掌握”），不斷重復的四階段（結構-指導-輔導-反思）循環圈的學習過程，避免學生在學習中只重視信息呈現、忽略有效教學特征的弊端。

通過“五星教學模式”的實施，聚焦需要解決的問題、在激活原有知識的基礎上，展示論證新知，并在案例分析、練習中、見習課上嘗試應用練習，最終達到融會貫通、激發了醫學生的學習熱情，使《醫德修養》課程在實踐性教學效果方面得到顯著提高，從而使醫學生醫德水平也得到提高，并取得成果后推廣。

4 討論

4.1 將醫德醫風教育評價貫徹于臨床授課始終

醫德教育的內容、形式，都要放到教學與實習計劃中，醫學理論知識、專業技能是需要被重視的，與此同時醫德教育也是同等重要的。醫學生臨床理論學習階段（包括臨床見習與實驗）的遵章守紀、出勤情況，學習、生活情況，與人交往情況，團體活動情況等納入醫德醫風教育考核體系中，明確醫學生的責任和義務。平時醫德醫風成績在專業課考核成績中占有一定的比例。學期末輔導員老師應根據醫學生的平時表現，全面地對醫學生進行醫德醫風評價，得出綜合素質測評成績計入學年成績并與每年的獎學金評比掛鉤。

4.2 將醫德醫風教育評價貫徹于臨床實習始終

在生產實習過程中，臨床科室對醫學生出科考核時要把醫德醫風列為首要內容。要想使學生們樹立愛崗敬業、兢兢業業、心系患者，就要對各學科（比如內科、外科）帶教老師都提出要求，讓他們在日常具體工作中對醫學生嚴格要求。在每科實習結束時，要對醫學生進行考核，通過廣泛征求意見，來考察他們的思想品德、醫德醫風、工作實際、尊師重道，以及完成臨床實際工作表現情況，最終進行評定，將實習醫生的醫德醫風表現作為考核的重要組成部分，同業務知識、出勤情況一并考察，考核不合格者沒有資格參加出該科室時臨床醫學技能的考核。同時把醫學生的醫德醫風表現情況與實習總成績、畢業成績、畢業鑒定等掛鉤。制訂實習醫生醫德醫風的獎懲制度，把各科室的出科醫德考核情況作為評選優秀畢業生、推薦研究生、畢業推薦等的重要依據之一。醫德醫風考核不及格者作為該門課實習不及格，可以在該年級畢業后留校重補該科實習一次，補修合格給予畢業，如補修不合格，不予畢業。

4.3 建立、施行醫德醫風獎懲方案

如何對先進者進行鼓勵鞭策、對后進者進行批評教育，對普通職工形成弘揚榜樣的作用？要將授課老師教授醫德醫風的情況，與其獎金、晉升、評優等方面掛鉤，并與醫德考核等級相關聯，對評委醫德醫風“先進”的個人予以公示，通過公示樹立榜樣。

總之，醫學生必須具有應有的執業素質，而高尚的醫德、嚴謹的醫風則是具有他們的必備條件。在緊抓醫學生專業知識理論學習的同時，自覺培養良好的醫德醫風也是醫學教育的重要內容之一。在醫學院校中，進行醫德教育的教育者們應該努力挖掘，并進行廣泛的實踐，通過實踐積累工作經驗，不斷開拓、實踐，深入醫德醫風教育，培養具有精湛醫術、高尚醫德的人才，以適應新時期對醫學人才的需求。

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（收稿日期：2018-01-16 本文編輯：張瑜杰）