多排螺旋CT冠狀動脈成像在左主干病變診斷中的應用

郭震　趙彬　袁永剛

[摘要] 目的 通過多排螺旋CT（MSCT）冠狀動脈血管成像（MSCTA）與冠狀動脈造影（CAG）在診斷左主干（LMCA）病變方面的對比研究，探討MSCTA在LMCA斑塊定性分析的價值。 方法 選擇2012年10月～2015年1月就診于滄州市中心醫院的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者359例，MSCTA、CAG檢查在患者入院1周內完成。將LMCA病變按部位分為近端病變、中段病變、末端病變，以CAG結果為金標準，比較MSCTA在診斷LMCA近端病變、中段病變、末端病變靈敏度、特異性以及與CAG的一致性，同時對LMCA斑塊定量和定性分析。 結果 以CAG檢查為金標準，MSCT和CAG診斷左主干近端和中段病變結果相同，差異無統計學意義（P > 0.05）。MSCT診斷左主干末端病變靈敏度為91.2%，特異性為99.4%，漏診率為6.1%，Kappa值0.917（P > 0.05）。 結論 MSCTA對LMCA病變診斷準確性高，同時可對LMCA斑塊定量和定性分析。左主干近端病變和左主干中段病變的診斷結果與CAG檢查相同；MSCTA診斷LMCA近端病變的準確性高于遠端病變。

[關鍵詞] 多排螺旋CT冠狀動脈血管成像；冠狀動脈左主干病變；冠狀動脈造影；對比研究

[中圖分類號] R541.4、R814.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0109-04

[Abstract] Objective To compare the values of multislice spiral computed tomography angiography （MSCTA） and CAG in diagnosis of left main coronary artery （LMCA） lesion， and the value of MSCTA in the qualitative analysis of LMCA plaques. Methods A total of 359 patients examined with MSCTA and CAG in Cangzhou Central Hospital from October 2012 to January 2015 were selected as research objects. The LMCA lesion was divided into： the proximal part， the middle part， and the distal part. Then the sensibility， specificity and consistency in diagnosis of LMCA lesion using MSCT were compared， with CAG as the gold standard. Results Through the comparison， the results were similar in the diagnosis of the proximal， the middle part between MSCTA and CAG， without statistically significant difference （P > 0.05）. The sensitivity， specificity， false negative rate for diagnosis in the distal part were 91.2%， 99.4%， and 6.1%， Kappa index was 0.917 （P > 0.05）. Conclusion MSCTA has high accuracy in diagnosis of LMCA lesion and it can be used for qualitative analysis of LMCA plaques.The results are similar in the diagnosis of the proximal and middle part. The accuracy of MSCT in the diagnosis of proximal LMCA lesions is higher than that of the distal lesions.

[Key words] Multislice computed tomography angiography； Left main coronary artery； Coronary angiography； Comparative studies

左主干病變（left main coronary artery，LMCA）患者并發惡性心律失常、心源性休克、心源性猝死的風險高，因此早期無創方法診斷LMCA顯得尤為重要。雖然冠狀動脈造影（CAG）為冠心病診斷金標準[1]，但是在診斷LMCA時存在局限性，尤其對LMCA早期病變診斷能力偏低，同時在診斷斑塊的性質存在劣勢。MSCT在LMCA檢查中具有很好的價值，同時能夠直接觀察LMCA血管壁內的斑塊性質，沒有有創檢查的多種并發癥[2]；檢查具有無創、成像清晰、安全，能發現早期CAG檢查不能發現的冠狀動脈硬化和小斑塊病變；本研究以CAG檢查為金標準，評價MSCTA在LMCA病變診斷中的診斷價值，總結MSCT診斷LMCA的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月～2015年1月就診于滄州市中心醫院心血管內科的359例冠心病患者，其中男210例，女149例；年齡38～78歲，平均（60.7±11.8）歲。早發心血管家族史者113例，合并糖尿病者101例，心絞痛發作史者320例，合并高血壓者273例，既往心肌梗死病史者21例。所有患者均于入院1周內先后行MSCTA、CAG檢查。入選標準：①臨床診斷為冠心病的患者，包括穩定型心絞痛、不穩定性心絞痛。排除標準：①快速性心律失常，如心房顫動、室上性心動過速、室性心動過速；慢性心律失常，如病態竇房結綜合征。②嚴重左心功能不全（射血分數<30%）。③急慢性腎功能不全（血肌酐>120 μmol/L）。④碘造影劑過敏。

1.2 方法

患者在MSCTA前簽署知情告知同意書。檢查設備為日本東芝320排動態容積CT。采用回顧性ECG門控技術重建對MSCTA圖像進行處理。MSCT冠狀動脈圖像處理分析：患者行MSCTA檢查前半小時至1 h口服美托洛爾，心室率控制在60次/min以下，圖像結果隨機由兩位有經驗放射科醫師進行數據分析。

1.3 觀察指標及檢測方法

首先判斷LMCA是否存在斑塊，參照管腔取LMCA病變10 mm內管腔最光滑的血管。測量斑塊長度、斑塊負荷、最小管腔面積（MLA）等參數。鈣化斑塊分類，<3 mm點狀鈣化，長度≥3 mm條狀鈣化。敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%，漏診率=1-假陰性/（真陽性+假陰性）×100%；觀察一致率（Po）=（真陽性+真陰性）/總例數×100%，機遇一致率（Pe）=[（真陽性+假陰性）×（真陽性+假陽性）/總例數+（假陽性+假陰性）（假陽性+真陰性）/總例數]/總例數×100%，Kappa值=（Po-Pe）/（1-Pe）×100%，Kappa值大于0.6表示一致性相當可靠。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LMCA行CAG結果

359例患者LMCA平均長度（4.9±3.1）mm。共有35例患者LM存在斑塊，局限性病變者16例，19例為彌漫病變。局限性病變中，近端的斑塊4例，中段的斑塊3例，末端的斑塊9例。左主干MLA為（2.3±5.0）mm2。35例斑塊中，13例為鈣化斑塊，其中5例（38.5%）為全程鈣化斑塊，2例（15.4%）為左主干近端的鈣化斑塊，2例（15.4%）為中段鈣化，4例（30.8%）為末端鈣化。按鈣化長度分類，8例（22.9%）點狀鈣化，5例條狀鈣化。

2.2 LMCA行MSCTA結果

所有接受MSCT檢查患者，359例LM圖像等級均為4級。LM存在斑塊共33例，其中彌漫病變17例，16例局限性病變，包括4例斑塊局限于LM近端，3例局限于LM中段，9例位于LM末端，測量左主干MLA：（2.5±4.6）mm2。

33例斑塊中，17例為鈣化斑塊，其中8例（47.1%）為全程鈣化斑塊，9例（52.9%）局限性斑塊，其中左主干近端鈣化斑塊2例（11.8%），中段3例（17.6%），末端4例（23.6%）。按鈣化長度分類，9例（52.9%）點狀鈣化，8例（47.1%）條狀鈣化。

2.3 MSCTA對左主干病變的診斷效能

在359例患者中，MSCT診斷為正常的左主干326例（90.8%），其中有3處病變遺漏，其中1例為左主干末端病變，2例為彌漫性病變。MSCT診斷左主干病變33例（9.2%），1例CAG檢查無斑塊，為左主干末端輕度病變1例，見表1。分析數據得出，以CAG為金標準，MSCT診斷左主干全段病變的敏感性為91.4%，漏診率為8.6%，陽性預測值為93.9%，特異性為99.7%。MSCTA和CAG診斷左主干近端和中段病變結果相同，無差異，診斷左主干末端病變的敏感性為88.9%，陽性預測值為88.9%，陰性預測值為99.7%，特異性為99.7%，漏診率為11.1%，Kappa值：0.88。

2.5 MSCT診斷左主干鈣化病變結果分析

CAG檢查和MSCT檢查比較，兩組檢查結果斑塊分布情況差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組對彌漫性斑塊和局限性斑塊診斷結果差異無統計學意義（P > 0.05）。兩種診斷方法，CAG檢查診斷出鈣化斑塊13例，而MSCT檢查診斷出17例，見表2。MSCTA對CAG診斷的鈣化斑塊均能夠診斷，無一例漏診，CAG檢查未發現鈣化病變4例，其中1例彌漫鈣化病變，1例為左主干中段鈣化斑塊，2例末端鈣化斑塊；MSCT發現鈣化病變多于CAG檢查。

3 討論

醫學技術不斷提高的今天，人們對生活質量的提高有了更高的要求，醫療臨床疾病診斷更趨向于無創、安全、高效、經濟等方面，科技的發展，MSCTA對冠狀動脈狹窄病變的確診率與DSA相近，臨床診斷效果肯定，可以準確直觀地顯示冠脈影像，具有很高的臨床診斷價值[3]。雖然冠狀動脈造影作為臨床診斷冠心病的金標準，但是冠狀動脈造影只對狹窄血管進行解剖性評價，不能對病變處進行功能性評價[4]。MSCTA可以發現早期CAG檢查漏診的冠狀動脈硬化病變和不穩定斑塊病變，對冠狀動脈早起病變提高重視，發現早期不穩定斑塊，早期干預治療，使更多的人群受益，提高患者生活的質量，延長患者壽命，減少醫學資源浪費。近期研究發現，冠狀動脈多層螺旋CT血管造影聯合心肌灌注和心肌功能分析，可判斷功能相關的血管病變，可以為臨床治療提供客觀依據[5]。本研究目的為以CAG檢查為金標準，評價MSCTA在診斷LMCA病變診斷中的應用價值。

3.1 MSCT在LMCA病變診斷中的意義

MSCTA作為檢查冠狀動脈病變無創性技術，診斷冠狀動脈的敏感度高，還可以觀察管腔病變情況，既往研究報道，左主干和前降支近段、中段診斷符合率明顯高于回旋支和右冠狀動脈。MSCTA與CAG對比診斷冠狀動脈狹窄程度靈敏度為95.45%、特異度為96.15%、假陽性率為3.85%、陽性預測值為93.33%、陰性預測值為97.40%[6]。MSCTA檢測不同程度、不同節段冠脈病變存在差異，LMCA和LAD病變診斷符合率要高于LCX病變、RCA病變[7]，MSCTA對冠狀動脈血管成像質量高。當LMCA走行迂曲、管腔長度短、存在彌漫病變時，CAG檢查易漏診斑塊，或者低估管腔狹窄程度。文獻報道，MSCT檢測斑塊的靈敏度、特異性分別為95.8%、85.2%，MSCT在冠狀動脈粥樣硬化斑塊定性、定量分析評價中有較高價值[8]。Sano等[9]研究，同時行CAG和IVUS檢查的115例患者中，IVUS診斷44.3%患者的左主干存在顯著狹窄，而CAG發現13%的患者LM存在顯著狹窄。大約31.3%的LMCA被漏診。與IVUS比較，CAG不能精確診斷冠心病左主干病變，指導左主干病變PCI治療的準確性也有限[10]。同時，沈怡等[11]研究發現，以IUVS為金標準，MSCTA檢查診斷LMCA的敏感度為93.1%、陰性預測值為7.2%，均明顯高于CAG檢查，提示在左主干病變診斷影像學檢查中，CTA檢查略優于CAG檢查，MSCTA與IVUS檢查相關性更好。

MSCT診斷不同血管段準確性也存在一定差異，與不同段血管管腔形態、活動度、血流動力學特征、心臟收縮等因素有關[12-13]，LMCA位于主動脈根部，管腔相對較粗，其活動幅度小，診斷準確率高于LCX、RCA[14]。國內外相關文獻報道，MSCT在冠狀動脈多個節段中，LMCA顯像質量最清晰，成像質量最高[15]。Stein等[16]研究，冠狀動脈CTA對嚴重左主干冠狀動脈疾病診斷敏感度為100%，特異性為99%，LAD敏感度為93%，特異性為95%，LCA敏感度為88%，特異度為95%，右冠脈敏感度為90%，特異度為96%。同樣得出MSCT診斷LMCA病變符合率高于LCX、RCA病變。

3.2 MSCTA對冠狀動脈粥樣硬化斑塊診斷分析

Sano等[9]研究發現，IVUS方法診斷的LMCA，CAG檢查僅發現13%LMCA直徑狹窄>50%病變，漏診近半數LMCA。文獻報道，CAG檢查正常及病變性質不確定的LMCA中，34% IVUS檢查診斷存在動脈粥樣硬化斑塊，而MSCTA檢查與IVUS檢查診斷的相關性更好[18]。

MSCTA對診斷冠狀動脈鈣化病變的敏感度高于CAG檢查[13]，本研究359例患者中，CAG檢查發現非鈣化斑塊13例，而MSCTA檢查發現17例，CAG檢查鈣化斑塊，MSCT檢查均存在鈣化病變，無一例漏診，CAG檢查未發現鈣化病變4例，其中1例彌漫鈣化病變，1例為左主干中段鈣化斑塊，2例末端鈣化斑塊；MSCT發現鈣化病變明顯多于CAG檢查。

MSCTA檢查，可清晰顯示LM管腔，分析斑塊性質，相對于LAD、LCA、RCA可更清晰顯示管腔狹窄程度[19]，在診斷LMCA的靈敏度和特異性更高[20]。無創性檢查MSCTA在LMCA診斷具有獨特優勢，其臨床結果與CAG檢查一致，同時可對冠狀動脈斑塊定性分析，發現早期病變，臨床獲益大，應得到推廣。

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（收稿日期：2018-02-11 本文編輯：任 念）